USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher, 64 anos, está internada na unidade coronariana há 20 dias após parada cardiorrespiratória secundária a infarto agudo do miocárdio. Evoluiu com disfunção cardíaca e desde então, está tomando dobutamina e noradrenalina. Há 1 dia cursou com distensão abdominal e leve dor difusa. Ao exame físico encontra-se orientada, com SpO₂ de 95% em ar ambiente; FC: 80 pbm; PA: 120x70 mmHg; ausculta pulmonar sem alterações; abdome distendido, doloroso à palpação profunda, sem irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos diminuídos. Toque retal sem alterações. ⦁ Exames laboratoriais: Hb: 9,8 g/dL Leucócitos: 19.471/mm³PCR: 272 mg/L (de 3 dias atrás era de 30 mg/L) Cl: 1,7 mg/dL Ureia: 60 mg/dL Amilase: 232 U/L Lipase: 190 U/L k⁺: 4,1 mEg/L Na⁺: 143 mEg/L Realizada tomografia de abdome apresentada a seguir. Assinale qual é a principal hipótese diagnóstica.
NOMI: isquemia intestinal por hipoperfusão esplâncnica em choque/vasopressores, sem oclusão vascular.
A isquemia mesentérica não oclusiva (NOMI) deve ser fortemente suspeitada em pacientes críticos, especialmente aqueles em uso de vasopressores ou com disfunção cardíaca grave, que desenvolvem dor abdominal difusa, distensão e sinais de sepse, mesmo com exames laboratoriais inespecíficos. A hipoperfusão esplâncnica é o mecanismo chave.
A isquemia mesentérica não oclusiva (NOMI) é uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada por isquemia intestinal na ausência de oclusão mecânica das artérias mesentéricas. Ela ocorre predominantemente em pacientes críticos, especialmente aqueles em estados de choque, com baixo débito cardíaco ou em uso de vasopressores, que levam à vasoconstrição esplâncnica prolongada e hipoperfusão intestinal. A NOMI é uma causa importante de abdome agudo em unidades de terapia intensiva, com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. A fisiopatologia da NOMI envolve uma resposta sistêmica à hipoperfusão, onde a redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos vitais resulta em isquemia do trato gastrointestinal. Pacientes com disfunção cardíaca grave, como a descrita no caso após IAM e PCR, e em uso de dobutamina e noradrenalina, estão sob alto risco. Os sintomas podem ser inespecíficos, como distensão abdominal e dor difusa, dificultando o diagnóstico diferencial com outras causas de abdome agudo em UTI, como íleo paralítico ou pancreatite. O diagnóstico da NOMI requer alta suspeição clínica. Exames laboratoriais podem mostrar leucocitose, elevação de PCR e lactato, mas são inespecíficos. A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de imagem de escolha, podendo revelar sinais de isquemia intestinal. O tratamento envolve a otimização hemodinâmica, suspensão ou redução de vasopressores se possível, e uso de vasodilatadores mesentéricos (como papaverina intra-arterial) em casos selecionados. A intervenção cirúrgica pode ser necessária para ressecção de segmentos intestinais necróticos.
Os principais fatores de risco para NOMI incluem estados de baixo débito cardíaco (choque cardiogênico, séptico, hipovolêmico), uso de vasopressores (noradrenalina, dobutamina), arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca grave, insuficiência renal e idade avançada. A hipoperfusão esplâncnica prolongada é o gatilho.
A NOMI pode ter uma apresentação insidiosa e inespecífica em pacientes críticos, com sintomas como dor abdominal difusa (muitas vezes desproporcional ao exame físico), distensão abdominal, náuseas, vômitos, diarreia ou obstipação. Sinais de sepse, como leucocitose, febre e acidose metabólica, são comuns à medida que a isquemia progride.
A tomografia computadorizada de abdome com contraste é fundamental para o diagnóstico da NOMI, podendo revelar achados como espessamento da parede intestinal, pneumatose intestinal, gás na veia porta, ascite e ausência de oclusão vascular. Embora inespecíficos, esses achados, no contexto clínico adequado, reforçam a suspeita.
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