HM São José - Hospital Municipal de São José (SC) — Prova 2019
Paciente de 73 anos apresenta quadro de dor abdominal difusa e intensa há 12 horas, com vários episódios de vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes, apresenta antecedente de cardiopatia chagásica, sem seguimento. Após exame de angiotomografia, foi diagnosticada oclusão embólica da artéria mesentérica superior que foi abordada, em caráter emergencial, pela equipe de cirurgia vascular e realizada trombólise química associada à angioplastia de artéria mesentérica superior. Paciente mantida em observação no CTI, evoluindo, na mesma noite do procedimento vascular, com piora da dor abdominal e sinais de peritonite. Optado por laparotomia exploratória. Mediante achado operatório exposto, alça aferente distando 200 cm do ângulo de Treitz e eferente 340 cm de válvula ileocecal, qual seria sua conduta?
Isquemia mesentérica com peritonite → enterectomia de segmentos necróticos, peritoniostomia e 'second look' em 24-48h.
Em casos de isquemia mesentérica aguda com sinais de peritonite e necrose intestinal, a conduta inicial é a ressecção do segmento claramente inviável. Contudo, devido à dificuldade em delimitar a extensão total da necrose no primeiro tempo, a peritoniostomia com laparotomia de 'second look' é essencial para reavaliar a viabilidade intestinal e evitar ressecções excessivas ou insuficientes.
A isquemia mesentérica aguda (IMA) é uma emergência cirúrgica com alta morbimortalidade, caracterizada pela interrupção do fluxo sanguíneo para o intestino. A oclusão embólica da artéria mesentérica superior é uma das causas mais comuns, frequentemente associada a fontes cardíacas, como a fibrilação atrial. Pacientes idosos com comorbidades cardiovasculares são particularmente suscetíveis. O diagnóstico precoce é desafiador, pois os sintomas iniciais (dor abdominal intensa, vômitos) são inespecíficos. A dor desproporcional aos achados do exame físico é um sinal clássico. A angiotomografia é o exame de escolha para confirmar a oclusão vascular e avaliar a extensão da isquemia. A evolução para peritonite indica necrose intestinal e a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. A conduta cirúrgica na IMA com necrose intestinal envolve a revascularização (se possível) e a ressecção dos segmentos claramente inviáveis. No entanto, a delimitação da necrose pode ser difícil no primeiro tempo. Por isso, a peritoniostomia (abdome aberto) com uma laparotomia de 'second look' (revisão em 24-48 horas) é a estratégia preferencial. Isso permite reavaliar a viabilidade das alças, ressecar áreas que se tornaram necróticas e preservar o máximo de intestino viável, minimizando o risco de síndrome do intestino curto e deiscência de anastomose.
Suspeita-se em pacientes com dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, especialmente com fatores de risco como fibrilação atrial, doença cardíaca ou aterosclerose, e sinais de oclusão vascular em exames de imagem.
A laparotomia de 'second look' é crucial para reavaliar a viabilidade intestinal após a revascularização ou ressecção inicial. Permite identificar áreas de necrose tardia ou segmentos que se tornaram viáveis, otimizando a ressecção e preservando o máximo de intestino possível.
A ressecção intestinal excessiva pode levar à síndrome do intestino curto, uma condição grave que resulta em má absorção, desnutrição e dependência de nutrição parenteral, com morbidade e mortalidade significativas.
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