HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2024
Homem de 73 anos de idade é levado ao pronto-socorro pelos familiares, devido a dor abdominal de forte intensidade há um dia. Relata episódios de dor abdominal difusa há 6 meses, principalmente após alimentação, associada a náuseas e vômitos. Tem antecedente pessoal de tabagismo, etilismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia, em uso de hidroclorotiazida, losartana, ácido acetilsalicílico (AAS), metformina e sinvastatina. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, descorado (1+/4+), desidratado (1+/4+), com frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial de 80x50mmHg e tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Exame cardiopulmonar está normal. Abdome globoso, ruídos hidroaéreos diminuídos, flácido, doloroso à palpação difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais mostram: hemoglobina 11,5g/dL (VR: 13 a 18g/dL), leucócitos 13.500/mm³ (VR: 4.000 - 11.000/mm3), creatinina 3,1mg/dL (VR: 0,7 - 1,3mg/dL), ureia 150mg/dL (VR: 10 - 50mg/dL), lactato arterial 3,4mmol/L (VR: 0,5 a 1,6mmol/L). Realizou tomografia de abdome, mostrada a seguir. Qual é a principal hipótese diagnóstica para este paciente?
Idoso com comorbidades + dor abdominal desproporcional ao exame + choque + acidose láctica + dor pós-prandial prévia → Isquemia Intestinal.
O quadro de dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, associado a choque, acidose láctica e histórico de dor pós-prandial (angina abdominal) em paciente idoso com múltiplos fatores de risco cardiovascular, é altamente sugestivo de isquemia mesentérica aguda, uma emergência cirúrgica.
A isquemia mesentérica aguda é uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada pela interrupção do fluxo sanguíneo para o intestino, levando à necrose tecidual. É mais comum em pacientes idosos com múltiplos fatores de risco cardiovascular, como hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo e etilismo, como o paciente do caso. A apresentação clínica é frequentemente dramática, com dor abdominal de forte intensidade, muitas vezes desproporcional aos achados do exame físico. A fisiopatologia envolve a oclusão arterial (embolia ou trombose) ou venosa, ou estados de baixo fluxo (isquemia não oclusiva). O histórico de dor abdominal pós-prandial (angina abdominal) por meses é um forte indicativo de isquemia mesentérica crônica subjacente, que predispõe a eventos agudos. Ao exame físico, o paciente pode apresentar sinais de choque (taquicardia, hipotensão, tempo de enchimento capilar prolongado), e o abdome pode ser doloroso difusamente, mas sem sinais claros de irritação peritoneal nas fases iniciais. Os exames laboratoriais são cruciais, revelando leucocitose, elevação de creatinina e ureia (sugerindo desidratação e lesão renal aguda) e, notavelmente, acidose metabólica com lactato elevado, um marcador sensível de isquemia tecidual. A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico, identificar a causa (oclusão vascular) e avaliar a extensão do dano intestinal. O tratamento é uma emergência cirúrgica, visando a revascularização e ressecção do intestino necrótico, além de suporte hemodinâmico intensivo.
Fatores de risco incluem idade avançada, fibrilação atrial, doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca, hipertensão, diabetes e tabagismo.
Dor abdominal intensa e desproporcional aos achados do exame físico, náuseas, vômitos, diarreia, sinais de choque e acidose metabólica com lactato elevado.
A dor pós-prandial, conhecida como 'angina abdominal', sugere isquemia mesentérica crônica, que pode preceder um evento agudo devido à aterosclerose das artérias mesentéricas.
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