UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2025
Um homem de 72 anos, com histórico de fibrilação atrial crônica, apresenta dor abdominal de início súbito, intensa e localizada na região periumbilical. O paciente descreve a dor como constante e relata que a dor iniciou após uma caminhada leve, sem nenhum fator precipitante aparente. Não há sinais de peritonite à palpação abdominal, apenas dor desproporcional aos achados físicos. Além disso, ele nega vômitos, mas relata evacuações diarreicas nos últimos dias. Exames laboratoriais mostram leucocitose e elevação do lactato. A tomografia computadorizada com contraste intravenoso revela uma oclusão na artéria mesentérica superior (AMS) distal à artéria cólica média. Com base nesse cenário, qual é a conduta mais apropriada para esse paciente?
Dor abdominal súbita + Exame físico inocente + Fibrilação Atrial = Isquemia Mesentérica Aguda até que se prove o contrário.
A isquemia mesentérica aguda por embolia arterial requer intervenção cirúrgica imediata (embolectomia) para restaurar o fluxo e avaliar a viabilidade das alças intestinais, prevenindo necrose e óbito.
A isquemia mesentérica aguda (IMA) é uma emergência vascular com taxas de mortalidade que podem ultrapassar 60%. A causa mais comum é a embolia da artéria mesentérica superior (AMS), frequentemente originada de trombos atriais em pacientes com fibrilação atrial. O quadro clínico clássico envolve dor periumbilical súbita e excruciante em um paciente com fatores de risco cardiovasculares. O manejo exige estabilização hemodinâmica rápida, antibioticoterapia de amplo espectro e, crucialmente, a restauração do fluxo sanguíneo. A embolectomia cirúrgica via arteriotomia transversa na AMS é o procedimento de escolha para casos embólicos. O uso de vasopressores deve ser evitado ou minimizado, pois podem agravar o vasoespasmo mesentérico. O diagnóstico precoce, antes da elevação do lactato e do desenvolvimento de acidose metabólica, é o principal determinante do prognóstico favorável.
Nas fases iniciais da isquemia mesentérica aguda, a dor é de origem visceral intensa devido à hipóxia transmural do intestino delgado. No entanto, como ainda não houve necrose transmural completa que atinja o peritônio parietal, os sinais clássicos de irritação peritoneal (como defesa e descompressão dolorosa) estão ausentes. Essa dissociação entre a intensidade da queixa dolorosa do paciente e a relativa normalidade da palpação abdominal é o sinal clínico mais característico e precoce da patologia, exigindo alta suspeição clínica para evitar o diagnóstico tardio quando a peritonite já está instalada.
A angiotomografia computadorizada (angio-TC) de abdome com contraste é o padrão-ouro atual para o diagnóstico rápido. Ela permite identificar a localização exata da oclusão (se arterial embólica, trombótica ou venosa), avaliar o grau de realce das alças intestinais, detectar pneumatose intestinal (ar na parede da alça) ou gás no sistema portal, que são sinais de isquemia avançada. No caso de embolia da AMS, a falha de enchimento costuma ocorrer distalmente à origem da artéria cólica média, o que ajuda a diferenciar de trombose in situ, que geralmente ocorre na origem do vaso.
A embolectomia cirúrgica é indicada para restaurar o fluxo arterial ocluído por um êmbolo. Durante a laparotomia, após a revascularização, o cirurgião deve aguardar alguns minutos para avaliar a viabilidade das alças (cor, peristalse e pulsação arterial marginal). Alças claramente necróticas devem ser ressecadas. Em casos de viabilidade duvidosa, pode-se optar por uma 'second-look laparotomy' programada para 24-48 horas após a primeira cirurgia, permitindo uma demarcação mais clara da área isquêmica e evitando ressecções extensas desnecessárias que levariam à síndrome do intestino curto.
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