INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Um paciente de 72 anos de idade, hipertenso e diabético, morador de casa de repouso, é trazido à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com queixa de dor abdominal aguda, de intensidade progressiva, há aproximadamente 3 horas. Ao exame encontra-se com fácies de dor, desidratado e pálido. Pressão arterial = 100 x 60 mmHg, FC = 122 bpm (arrítmico), FR = 20 ipm. O abdome encontra-se bastante distendido, doloroso à palpação superficial e profunda com ruídos hidroaéreos hipoativos. Relata constipação intestinal, herniorrafia inguinal esquerda há 30 anos e uso crônico de diurético tiazídico, amiodarona e metformina. Foi realizada reposição volêmica vigorosa e os exames séricos foram coletados. A radiografia simples de tórax com cúpulas diafragmáticas não mostra pneumoperitônio. A radiografia simples de abdome está ilustrada abaixo: Resultados dos exames séricos: • Hb = 14,5 g/dL (normal = 12 a 14,5 g/dL); • Ht = 48% (normal = 36 a 42%); • Glóbulos brancos = 11.000 mm³ com 8% de bastonetes e 80% de segmentados (normal = GB) entre 4 e 11.000 mm³ com menos de 10% de bastonetes); • Sódio = 135 mEq/L (normal entre 135 e 145 mEq/L); • Potássio = 4,4 mEq/L (normal entre 3,5 e 4,5 mEq/L); • Lactato = 6 mg/dL (normal < 2 mg/dL); • Creatinina = 1,5 mg/dL (normal entre 0,6 e 1,2 mg/dL); e • Ureia =98 mg/dL (normal entre 30 e 60 mg/dL). O diagnóstico mais provável é de:
Dor abdominal intensa + Exame físico pobre + Arritmia = Isquemia Mesentérica.
A isquemia mesentérica aguda deve ser suspeitada em idosos com fatores de risco embólicos (como FA) que apresentam dor abdominal súbita e desproporcional aos achados físicos.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica com alta mortalidade. O cenário típico envolve um paciente idoso com comorbidades cardiovasculares (como a fibrilação atrial sugerida pelo pulso arrítmico no enunciado) que desenvolve dor abdominal súbita e excruciante. O exame físico inicial costuma ser inocente (abdome compressível), o que retarda o diagnóstico. Laboratorialmente, observa-se hemoconcentração, leucocitose e acidose metabólica com hiperlactatemia. A ausência de pneumoperitônio no raio-X não exclui o diagnóstico, servindo apenas para afastar perfuração de víscera oca. O tratamento requer estabilização hemodinâmica, anticoagulação e, frequentemente, laparotomia exploradora para revascularização ou ressecção de segmentos necróticos.
A causa mais comum é a embolia arterial (cerca de 50% dos casos), frequentemente originada no coração devido a arritmias como a fibrilação atrial ou sequelas de infarto do miocárdio.
O lactato elevado é um marcador de hipóxia tecidual e metabolismo anaeróbio. Na isquemia mesentérica, sua elevação sugere sofrimento de alças intestinais, embora seja um achado muitas vezes tardio.
A angiotomografia de abdome com contraste arterial é o exame de escolha inicial pela rapidez e alta sensibilidade. A angiografia mesentérica permanece como padrão-ouro e pode ser terapêutica.
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