MedEvo Simulado — Prova 2026
Seu Valdir, 74 anos, hipertenso e com diagnóstico de fibrilação atrial crônica (em uso irregular de varfarina), é admitido na unidade de emergência com quadro de dor abdominal súbita, difusa e de forte intensidade iniciada há 4 horas. Relata dois episódios de vômitos logo após o início da dor. Ao exame físico, apresenta-se ansioso e taquicárdico (118 bpm), com ritmo cardíaco irregular. A pressão arterial é de 135 x 85 mmHg e a temperatura axilar é de 36,8 °C. O abdome é plano, os ruídos hidroaéreos estão diminuídos, porém encontra-se normotenso à palpação, sem massas e sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais revelam leucocitose de 16.500/mm³ com desvio à esquerda e lactato sérico de 4,2 mmol/L (valor de referência inferior a 2,0 mmol/L). O diagnóstico mais provável é:
Dor abdominal súbita + FA + Exame físico normal = Isquemia Mesentérica Aguda.
A embolia da artéria mesentérica superior é a causa mais comum de isquemia mesentérica aguda, tipicamente associada a fontes emboligênicas como a fibrilação atrial.
A isquemia mesentérica aguda (IMA) é uma emergência cirúrgica com altas taxas de mortalidade (60-80%). A fisiopatologia envolve a interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o intestino delgado, levando a dano isquêmico rápido. As quatro causas principais são: embolia arterial (mais comum), trombose arterial (geralmente sobre placa aterosclerótica), isquemia mesentérica não oclusiva (vasoespasmo em estados de baixo débito) e trombose venosa mesentérica. O manejo exige ressuscitação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro, anticoagulação com heparina e, crucialmente, revascularização cirúrgica ou endovascular. Atrasos no diagnóstico levam à necrose intestinal, perfuração, sepse e óbito, tornando a suspeição clínica precoce a ferramenta mais importante para a sobrevivência do paciente.
Na fase inicial da isquemia mesentérica aguda, a agressão é predominantemente mucosa e submucosa, o que gera dor visceral intensa devido à isquemia das alças. No entanto, como o peritônio parietal ainda não foi irritado pela inflamação ou necrose transmural, o abdome permanece flácido e sem sinais de peritonite (descompressão dolorosa negativa). Essa dissociação entre a intensidade da queixa do paciente e a pobreza de achados na palpação abdominal é o sinal clínico mais característico e deve levantar suspeita imediata.
A fibrilação atrial (FA) predispõe à formação de trombos no átrio esquerdo, especialmente quando a anticoagulação é inadequada. Esses trombos podem se desprender e embolizar para a circulação sistêmica. A artéria mesentérica superior (AMS) é um alvo frequente devido ao seu ângulo de saída da aorta, que favorece a entrada de êmbolos. A embolia da AMS responde por cerca de 50% dos casos de isquemia mesentérica aguda, sendo o quadro clínico clássico o de um paciente com FA e dor abdominal súbita.
A angiotomografia computadorizada (angio-TC) de abdome com contraste arterial é o exame de escolha, apresentando alta sensibilidade e especificidade para identificar falhas de enchimento arterial ou venoso. Laboratorialmente, a leucocitose com desvio à esquerda e a elevação do lactato sérico são achados comuns, mas frequentemente indicam sofrimento tecinal já estabelecido. O lactato elevado, em particular, é um marcador de gravidade e prognóstico reservado, refletindo o metabolismo anaeróbio decorrente da hipoperfusão tecidual.
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