UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2020
Paciente, 73 anos de idade, sexo feminino, IMC 23, apresenta quadro de dor abdominal de forte intensidade e de início súbito, localizada no mesogástrio. Ao exame físico, observa-se taquicardia, sem distensão abdominal e sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais mostram hemograma sem alterações significativas, uma gasometria com acidose metabólica e lactato de 7,3 mmol/L. Em relação à paciente, o exame de imagem que deverá ser solicitado na sequência é:
Dor abdominal súbita desproporcional ao exame físico + acidose lática = Isquemia Mesentérica Aguda.
A isquemia mesentérica aguda exige diagnóstico rápido via angiotomografia; o atraso leva a necrose transmural e alta mortalidade.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica com taxas de mortalidade que podem ultrapassar 60%. A causa mais comum é a embolia da artéria mesentérica superior, frequentemente originada no coração (FA, trombos murais). Outras causas incluem trombose arterial (aterosclerose), trombose venosa mesentérica e isquemia não oclusiva (baixo débito cardíaco). O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e anticoagulação com heparina (se não houver contraindicação). O tratamento definitivo visa a revascularização do território isquêmico, que pode ser feita via embolectomia cirúrgica, bypass ou técnicas endovasculares. A laparotomia exploradora é mandatória se houver sinais de peritonite para ressecção de segmentos intestinais inviáveis.
Embora não seja uma tríade formal em todos os livros, a apresentação clássica envolve: 1) Dor abdominal de início súbito e intensidade severa, 2) Exame físico abdominal inicialmente inocente (dor desproporcional ao achado físico) e 3) Presença de fatores de risco embólicos, como fibrilação atrial ou infarto prévio. A ausência de distensão ou sinais de peritonite nas fases iniciais é característica, pois a isquemia começa na mucosa e submucosa antes de atingir a serosa. O reconhecimento precoce dessa dissociação clínico-física é a chave para evitar a alta mortalidade associada à necrose intestinal.
A tomografia computadorizada multidetectores com contraste venoso (Angio-TC) tornou-se o exame de escolha devido à sua alta sensibilidade (acima de 90%) e especificidade. Ela permite visualizar falhas de enchimento na artéria mesentérica superior (sugerindo embolia ou trombose), avaliar a perfusão da parede intestinal (espessamento ou pneumatose), detectar gás no sistema portal e excluir outros diagnósticos diferenciais de abdome agudo. A rapidez do exame é crucial, pois o tempo de isquemia é o principal determinante do prognóstico e da viabilidade das alças intestinais.
O lactato elevado é um marcador de hipoperfusão tecidual e metabolismo anaeróbio. Na isquemia mesentérica aguda, níveis elevados de lactato e acidose metabólica são sinais de sofrimento tecidual avançado ou necrose intestinal já estabelecida. É importante notar que um lactato normal não exclui o diagnóstico nas fases iniciais, mas sua elevação em um paciente com dor abdominal súbita deve acender um alerta vermelho imediato para causas vasculares. O manejo envolve ressuscitação volêmica, correção da acidose e intervenção cirúrgica ou endovascular urgente.
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