PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 81 anos, com histórico de hipertensão, diabetes mellitus, fibrilação atrial e obesidade, apresenta-se ao departamento de emergência com dor abdominal aguda, náuseas, vômitos e hematoquezia. Operações anteriores incluem uma apendicectomia laparoscópica. A lista de medicamentos da paciente inclui Coumadin, mas ela admite ter perdido as doses na última semana. No exame físico, ela está se contorcendo de dor, mas seu abdome está flácido, levemente tenso e sem distensão. A análise laboratorial mostra uma contagem de glóbulos brancos de 21 × 109/mL e um lactato de 3,5 mmol/L. A radiografia abdominal não apresenta alterações. Uma angiotomografia computadorizada mostra ausência de fluxo distal na origem da artéria mesentérica superior.\n\nDurante a exploração cirúrgica, o intestino é avaliado quanto à viabilidade, e 50cm do intestino delgado é ressecado. Qual é o meio mais confiável de determinar a viabilidade intestinal após a revascularização?
Dúvida na viabilidade de alça pós-revascularização mesentérica → Laparotomia de 'second-look' em 12-24 horas.
A avaliação clínica da viabilidade intestinal após revascularização é imprecisa. A reoperação programada (second-look) é a estratégia mais segura para evitar ressecções desnecessárias ou sepse por alça necrótica.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica com alta mortalidade, frequentemente associada a eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial. O diagnóstico precoce pela angiotomografia é crucial. O tratamento envolve a restauração do fluxo (embolectomia ou bypass) e a ressecção de segmentos francamente necróticos.\n\nA grande dificuldade do cirurgião é decidir sobre alças com viabilidade duvidosa. Ressecar demais pode levar à falência intestinal; ressecar de menos pode levar à perfuração e óbito. A literatura cirúrgica estabelece que a reexploração programada (second-look) é o meio mais confiável e seguro, pois o tempo permite a demarcação clara entre tecido viável e necrótico após o insulto isquêmico inicial e a reperfusão.
A laparotomia de 'second-look' é uma reexploração cirúrgica programada, geralmente realizada 12 a 24 horas após a cirurgia inicial para isquemia mesentérica. Ela é indicada sempre que a viabilidade de segmentos do intestino permanece duvidosa após a revascularização. O objetivo é permitir que o intestino recupere sua perfusão ou demonstre claramente a necrose, permitindo uma ressecção mais precisa e poupando o máximo de comprimento intestinal possível, prevenindo a síndrome do intestino curto.
Embora o Doppler intraoperatório possa confirmar o fluxo arterial nos grandes vasos e arcadas, ele não garante a perfusão microvascular eficaz da parede intestinal. O intestino pode apresentar fluxo arterial, mas ainda assim sofrer lesão de reperfusão ou ter microtrombose capilar que levará à necrose transmural nas horas seguintes. Portanto, a presença de sinal Doppler não exclui a necessidade de uma reavaliação posterior em casos limítrofes.
Os sinais clássicos incluem o retorno da cor rósea (em oposição ao aspecto cianótico ou pálido), a presença de peristaltismo visível ou provocado e a detecção de pulsação nas pequenas artérias do mesentério junto à borda intestinal. No entanto, esses sinais são subjetivos e podem ser enganosos logo após a restauração do fluxo, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou hipotermia, reforçando a indicação do second-look.
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