PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 81 anos, com histórico de hipertensão, diabetes mellitus, fibrilação atrial e obesidade, apresenta-se ao departamento de emergência com dor abdominal aguda, náuseas, vômitos e hematoquezia. Operações anteriores incluem uma apendicectomia laparoscópica. A lista de medicamentos da paciente inclui Coumadin, mas ela admite ter perdido as doses na última semana. No exame físico, ela está se contorcendo de dor, mas seu abdome está flácido, levemente tenso e sem distensão. A análise laboratorial mostra uma contagem de glóbulos brancos de 21 × 109/mL e um lactato de 3,5 mmol/L. A radiografia abdominal não apresenta alterações. Uma angiotomografia computadorizada mostra ausência de fluxo distal na origem da artéria mesentérica superior.\n\nQual dos seguintes fatores de risco NÃO está associado à isquemia mesentérica aguda?
Dor abdominal súbita + Exame físico normal + Fibrilação atrial = Isquemia Mesentérica Aguda.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular onde a dor é desproporcional ao exame físico; fatores de risco incluem estados de baixo débito, arritmias e aterosclerose, mas não dispositivos eletrônicos isolados.
A isquemia mesentérica aguda (IMA) é uma condição com taxas de mortalidade que podem exceder 60%, principalmente devido ao atraso diagnóstico. O caso clínico descreve uma paciente idosa com múltiplos fatores de risco (FA, idade, interrupção de anticoagulação) e a clássica dor 'fora de proporção'.\n\nFisiopatologicamente, a interrupção do fluxo sanguíneo para a AMS leva à hipóxia celular, quebra da barreira mucosa e translocação bacteriana. Fatores como hemodiálise (devido a episódios de hipotensão e baixo débito) e hiperlipidemia (aterosclerose) são riscos conhecidos. Dispositivos eletrônicos cardíacos (marcapassos), por si só, não aumentam o risco de isquemia mesentérica, a menos que estejam associados a complicações raras ou à própria cardiopatia de base que motivou o implante.
A isquemia mesentérica aguda é classificada em quatro etiologias: 1) Embolia da Artéria Mesentérica Superior (AMS) - a mais comum (50%), geralmente de origem cardíaca (FA ou trombos murais); 2) Trombose da AMS - associada a aterosclerose pré-existente; 3) Isquemia Mesentérica Não Oclusiva (IMNO) - causada por vasoconstrição esplâncnica em estados de baixo débito cardíaco ou uso de vasopressores; 4) Trombose Venosa Mesentérica - associada a estados de hipercoagulabilidade. Cada tipo possui fatores de risco e abordagens terapêuticas ligeiramente diferentes, mas todos compartilham o risco de necrose intestinal rápida.
Nas fases iniciais da isquemia mesentérica aguda, a mucosa intestinal sofre isquemia grave, o que gera uma dor visceral intensa, súbita e mal localizada. No entanto, como a serosa (peritônio visceral) ainda não foi afetada e não há inflamação do peritônio parietal, o exame físico abdominal permanece surpreendentemente normal, com abdome flácido e sem sinais de peritonite. Essa dissociação entre a intensidade da queixa do paciente e a pobreza dos achados físicos é a marca registrada da doença. Quando surgem sinais de defesa e rebote, geralmente já houve infarto transmural e a viabilidade intestinal está seriamente comprometida.
A Angiotomografia (Angio-TC) de abdome e pelve com contraste arterial é o padrão-ouro atual, apresentando alta sensibilidade e especificidade. Ela permite visualizar falhas de enchimento vascular, pneumatose intestinal, gás no sistema portal e espessamento de alças. Laboratorialmente, a leucocitose e a acidose lática (lactato elevado) são achados comuns, mas frequentemente tardios, indicando sofrimento tecidual avançado. A radiografia simples de abdome costuma ser normal no início, sendo útil apenas para excluir outras causas de abdome agudo, como pneumoperitônio por perfuração de víscera oca.
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