Isquemia Mesentérica Aguda: Diagnóstico e Manejo Cirúrgico

IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Gerais — Prova 2020

Enunciado

Uma paciente de 35 anos, com histórico de Acidente Vascular Cerebral sem sequelas motoras em uso de rivaroxabana e antiarritmico. Apresenta quadro de dor intensa em fossa ilíaca direita de início súbito e caráter contínuo iniciado há 2 horas. Apresentou 1 episódio de evacuação líquida. Exame físico com bom estado geral, hidratada, afebril, orientada e corada. Pulsos cheios e simétricos. Ritmo cardíaco irregular com frequência cardíaca de 80bpm. Pressão arterial de 120x80mmHg. Murmúrio vesicular presente e sem ruídos adventícios. Abdome distendido, hipertimpânico e indolor à palpação. Marque a incorreta:

Alternativas

1. A)  A morbimortalidade para casos como este continua elevada, pois está implicada em atrasos no diagnóstico. O fluxo propedêutico somente é iniciado pela suspeição. Dores na fossa ilíaca direita sempre devem levar a suspeita de apendicite, porém uma condução parcimoniosa no contexto da paciente e a demora para realização de exame específico pode implicar em ressecções intestinais estendidas.
2. B)  Em quadros crônicos, vasos peripancreáticos e pericólicos possuem papel fundamental na evolução da doença.
3. C) O tratamento da causa de base pode piorar a evolução clínica devido à síndrome de reperfusão. Medicações como a papaverina são recomendadas para evitar o vasoespasmo reflexo.
4. D)  Em diagnósticos tardios, abordagens com ressecções são suficientes, facilitando o manejo. O conceito de reabordagem programada (second look) e/ou laparostomia devem ser abolidos do arsenal terapêutico do cirurgião.

Pérola Clínica

Dor abdominal súbita e desproporcional ao exame físico em paciente com FA/AVC → suspeitar de isquemia mesentérica.

Resumo-Chave

A isquemia mesentérica aguda é uma condição grave, frequentemente associada a fatores de risco cardiovasculares como fibrilação atrial. A dor abdominal intensa e desproporcional aos achados do exame físico é um sinal de alerta, e o diagnóstico tardio piora o prognóstico.

Contexto Educacional

A isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica com alta morbimortalidade, caracterizada por dor abdominal intensa e súbita, frequentemente desproporcional aos achados do exame físico inicial. Pacientes com fibrilação atrial, histórico de AVC e em uso de anticoagulantes (como rivaroxabana) têm risco aumentado devido à possibilidade de embolia mesentérica. O diagnóstico precoce é desafiador, mas fundamental. A suspeita clínica deve ser alta em pacientes com fatores de risco e dor abdominal súbita. Exames de imagem como angiotomografia são essenciais para confirmar o diagnóstico e identificar a causa (oclusiva ou não oclusiva). O tratamento envolve revascularização (cirúrgica ou endovascular) e/ou ressecção de segmentos intestinais necróticos. O conceito de 'second look' (reabordagem programada) e laparostomia são ferramentas vitais no arsenal do cirurgião para reavaliar a viabilidade intestinal e evitar ressecções excessivas ou insuficientes, não devendo ser abolidos.

Perguntas Frequentes

Quais os fatores de risco para isquemia mesentérica aguda?

Fatores de risco incluem fibrilação atrial, doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva, aterosclerose generalizada, uso de vasopressores e estados de hipercoagulabilidade.

Por que a dor é desproporcional ao exame físico na isquemia mesentérica?

A dor é desproporcional porque a isquemia afeta a inervação visceral, que é menos sensível à palpação superficial, mas a dor isquêmica profunda é intensa. Sinais de peritonite só surgem com necrose intestinal.

Qual o papel da laparotomia 'second look' na isquemia mesentérica?

A laparotomia 'second look' é crucial para reavaliar a viabilidade intestinal após a revascularização ou ressecção inicial, permitindo identificar áreas de necrose tardia e otimizar a preservação do intestino.

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