Isquemia Mesentérica Aguda em UTI: Diagnóstico e Manejo

IDOR - Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino - Rede D'Or (RJ) — Prova 2024

Enunciado

Paciente, 60 anos, sexo feminino, internada em unidade de terapia intensiva há 20 dias por quadro séptico de foco pulmonar, com evolução estável, ainda em ventilação mecânica e uso de drogas vasoativas em doses baixas. A equipe cirúrgica é chamada para avaliação por piora clínica há 4 horas, com dor abdominal, aumento marcante na dosagem de drogas vasoativas, lactato 89 mg/dl (referência: 5 a 20) e piora da perfusão periférica. Encaminhada para tomografia computadorizada.Sobre a principal hipótese diagnóstica e a conduta a ser realizada, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) A paciente apresenta quadro de isquemia mesentérica com indicação de laparotomia exploradora, embora exista alto risco de “open-close” (encerramento da cirurgia por intratabilidade cirúrgica, com acolhimento familiar e cuidados de fim de vida)
2. B) A paciente apresenta quadro de isquemia mesentérica com indicação de confirmação por retossigmoidoscopia flexível e medidas de suporte – hidratação, ampliação de antibioticoterapia e controle de distúrbios hidro-eletrolíticos
3. C) A paciente apresenta quadro de colangite, com marcante dilatação de vias biliares, com indicação de drenagem por via endoscópica ou percutânea, associada a medidas de suporte
4. D) A paciente apresenta quadro de pseudo-obstrução intestinal (Ogilvie), com indicação de colonoscopia descompressiva, seguida de abordagem cirúrgica de urgência caso não ocorra melhora em 24 a 48h

Pérola Clínica

Paciente crítico em choque/vasoativos + dor abdominal + lactato ↑ súbito → suspeitar isquemia mesentérica, indicar laparotomia.

Resumo-Chave

A isquemia mesentérica aguda, especialmente a forma não oclusiva, é uma complicação grave em pacientes críticos em choque e uso de drogas vasoativas. A tríade de dor abdominal desproporcional, piora hemodinâmica e elevação súbita do lactato sérico é altamente sugestiva, demandando laparotomia exploradora urgente para diagnóstico e tratamento.

Contexto Educacional

A isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica com alta mortalidade, especialmente em pacientes críticos internados em UTI. Nesses pacientes, a forma não oclusiva (IMNO) é comum, resultante de vasoconstrição esplâncnica prolongada e hipoperfusão, frequentemente associada a choque, sepse e uso de drogas vasoativas. O quadro clínico é caracterizado por dor abdominal desproporcional aos achados do exame físico, piora hemodinâmica (necessidade de aumento de drogas vasoativas) e elevação acentuada do lactato sérico, indicando hipoperfusão e metabolismo anaeróbico. A tomografia computadorizada pode mostrar sinais indiretos, mas o diagnóstico definitivo e a avaliação da viabilidade intestinal muitas vezes exigem laparotomia exploradora. A conduta é a laparotomia exploradora de urgência para avaliar a extensão da isquemia, ressecar segmentos necróticos e, se possível, tentar revascularização. No entanto, devido à gravidade e ao estado crítico desses pacientes, o prognóstico é reservado, e a cirurgia pode evoluir para um 'open-close' (encerramento sem resolução cirúrgica completa devido à extensão da doença e inviabilidade) com foco em cuidados paliativos.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais fatores de risco para isquemia mesentérica em pacientes de UTI?

Fatores de risco incluem choque (séptico, cardiogênico), uso de drogas vasoativas, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, aterosclerose e coagulopatias.

Por que o lactato elevado é um marcador importante na isquemia mesentérica?

O lactato sérico elevado é um marcador de hipoperfusão tecidual e metabolismo anaeróbico, sendo um indicador precoce e sensível de isquemia intestinal, especialmente quando há elevação súbita e desproporcional.

Qual a importância da laparotomia exploradora no manejo da isquemia mesentérica aguda?

A laparotomia exploradora é crucial para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão da necrose intestinal, realizar ressecção de segmentos inviáveis e, se possível, revascularização, sendo frequentemente a única forma de salvar a vida do paciente.

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