HM São José - Hospital Municipal de São José (SC) — Prova 2019
Paciente com 74 anos, diabética e hipertensa, há 9 meses em investigação por quadro de dor abdominal difusa, com piora durante a alimentação. Perda de peso de 9% nesse período. Há 4 horas apresenta dor abdominal difusa de forte intensidade, distensão, taquicardia e hipotensão. Exame físico: diaforética, FC 122 BPM, FR 23 IRPM, Abdome distendido flácido sem sinais de reação peritoneal. Tomografia de abdome é a que segue abaixo. Qual o achado tomográfico, a principal hipótese diagnóstica e melhor conduta?
Idoso com dor abdominal crônica pós-prandial + dor aguda intensa + choque + pneumatose intestinal na TC → Isquemia mesentérica aguda, exige laparotomia exploradora.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência grave, especialmente em idosos com comorbidades vasculares. A história de dor abdominal crônica pós-prandial (angina mesentérica) sugere doença vascular mesentérica preexistente. A piora súbita com sinais de choque e achados como pneumatose intestinal na TC são altamente sugestivos de isquemia avançada e infarto, requerendo intervenção cirúrgica imediata.
A isquemia mesentérica aguda é uma condição devastadora com alta mortalidade, especialmente em pacientes idosos com comorbidades como diabetes e hipertensão, que predispõem à doença aterosclerótica. A apresentação clínica clássica envolve uma dor abdominal intensa e desproporcional aos achados do exame físico. A história de dor abdominal crônica pós-prandial, conhecida como angina mesentérica, é um forte indicativo de doença vascular mesentérica crônica que pode evoluir para um evento agudo. A fisiopatologia envolve a oclusão ou hipoperfusão das artérias mesentéricas, levando à isquemia e, se não tratada, ao infarto intestinal. A tomografia computadorizada com contraste é o exame de imagem de escolha, podendo revelar sinais como oclusão vascular, edema da parede intestinal, pneumatose intestinal (gás na parede do intestino, indicando necrose) e gás na veia porta. A pneumatose intestinal é um achado crítico que indica necrose transmural e a necessidade de intervenção imediata. O tratamento da isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica. Após a estabilização hemodinâmica inicial, a laparotomia exploradora é a melhor conduta para avaliar a extensão da necrose intestinal, realizar a ressecção dos segmentos inviáveis e, se possível, revascularizar o intestino. O prognóstico é sombrio e diretamente relacionado ao tempo entre o início dos sintomas e a intervenção, ressaltando a importância do reconhecimento precoce e da ação rápida.
Os sintomas incluem dor abdominal desproporcional ao exame físico, náuseas, vômitos, diarreia e, em casos avançados, sinais de choque, distensão abdominal e peritonite. A história de dor pós-prandial crônica (angina mesentérica) pode preceder o quadro agudo.
A pneumatose intestinal, que é a presença de gás na parede do intestino, é um achado tomográfico grave que indica isquemia intestinal avançada e necrose. É um sinal de alarme que sugere infarto mesentérico e a necessidade de intervenção cirúrgica imediata.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica (fluidos, vasopressores), correção de distúrbios eletrolíticos e acidobásicos, e antibioticoterapia de amplo espectro. No entanto, a presença de pneumatose intestinal ou outros sinais de necrose exige laparotomia exploradora urgente para avaliar a viabilidade intestinal e realizar ressecção de segmentos necróticos.
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