INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (RJ) — Prova 2020
Paciente de 64 anos, diabético, dá entrada na emergência de um hospital geral, com dor abdominal de início agudo, em forte intensidade, há cerca de quatro horas. Ao exame físico, apresenta abdome levemente distendido, doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, peristalse diminuída, com ausculta cardíaca sugerindo fibrilação atrial. O diagnóstico mais provável para esse paciente é:
Dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico + FA + fatores de risco (DM) → Isquemia mesentérica aguda.
A isquemia mesentérica aguda deve ser fortemente suspeitada em pacientes idosos, com fatores de risco cardiovasculares (diabetes, FA) que apresentam dor abdominal intensa e súbita, desproporcional aos achados do exame físico inicial, e peristalse diminuída. A fibrilação atrial é um fator de risco importante para embolia arterial mesentérica.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência abdominal grave, caracterizada pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o intestino, levando à isquemia e, se não tratada, à necrose intestinal. É mais comum em pacientes idosos e com comorbidades cardiovasculares. O quadro clínico clássico é de dor abdominal de início agudo e intensidade desproporcional aos achados do exame físico. No caso apresentado, o paciente é idoso (64 anos), diabético (fator de risco para aterosclerose) e apresenta ausculta cardíaca sugestiva de fibrilação atrial (FA), que é um dos principais fatores de risco para embolia arterial mesentérica. A dor abdominal intensa e súbita, com abdome levemente distendido, doloroso à palpação, mas sem sinais de irritação peritoneal e com peristalse diminuída, é altamente sugestiva de isquemia mesentérica. A ausência de irritação peritoneal inicial é um achado chave, pois a peritonite só se manifesta em fases mais avançadas, quando já há necrose transmural e perfuração. Outras condições como úlcera perfurada (geralmente com irritação peritoneal franca), apendicite aguda (dor em fossa ilíaca direita, sinais de irritação peritoneal), oclusão intestinal (distensão importante, vômitos, dor tipo cólica, ruídos hidroaéreos metálicos) ou infarto agudo do miocárdio (dor torácica irradiada, alterações eletrocardiográficas) teriam apresentações clínicas distintas ou não explicariam a constelação de sintomas de forma tão completa. A alta suspeição clínica é crucial para o diagnóstico precoce e manejo adequado, que frequentemente envolve revascularização.
Fatores de risco incluem fibrilação atrial, doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca, valvopatias, estados de hipercoagulabilidade, uso de cocaína e idade avançada.
A dor é intensa devido à isquemia visceral, mas os sinais de irritação peritoneal são ausentes ou mínimos inicialmente porque a necrose intestinal ainda não ocorreu, tornando o exame físico "pobre" em achados objetivos.
A angiotomografia de abdome (angio-TC) é o exame de escolha, pois permite visualizar a oclusão vascular, avaliar a perfusão intestinal e identificar sinais de necrose.
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