CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Paciente, sexo feminino, 69 anos de idade, é trazida por familiares ao Pronto Socorro com queixa de dor abdominal, de forte intensidade, há uma hora. A paciente relata início súbito da dor, associada à náuseas, vômitos e hiporexia. A filha refere que a paciente é portadora de fibrilação atrial, hipertensão arterial e diabetes mellitus, fazendo uso regular das medicações. Ao exame, bom estado geral, FC: 108bpm, PA: 128x86mmHg, FR: 22ipm; ausculta respiratória: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios; ausculta cardíaca: bulhas arrítmicas, normofonéticas e com sopro sistólico em foco aórtico; FC: abdome um pouco distendido, com ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação difusa, com descompressão brusca negativa.De acordo com o caso descrito, Indique a principal suspeita diagnóstica que justifique o quadro clínico da paciente.
FA + Dor abdominal súbita + Exame físico 'pobre' = Isquemia Mesentérica Aguda até que se prove o contrário.
A isquemia mesentérica aguda apresenta-se classicamente como dor intensa e súbita em pacientes com fatores de risco embólicos, onde a gravidade da dor supera os achados do exame físico inicial.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular com altas taxas de mortalidade (60-80%). A fisiopatologia envolve a redução crítica do fluxo sanguíneo intestinal, mais comumente por embolia arterial (50% dos casos), trombose arterial ou isquemia não-oclusiva. O tempo é o fator determinante para a viabilidade intestinal. O diagnóstico precoce exige alto índice de suspeição em pacientes idosos, cardiopatas ou com estados de hipercoagulabilidade. O tratamento envolve estabilização hemodinâmica, anticoagulação plena com heparina, antibioticoterapia e, frequentemente, laparotomia exploradora para embolectomia e ressecção de segmentos necróticos.
A Fibrilação Atrial (FA) predispõe à formação de trombos no átrio esquerdo devido à estase sanguínea. Esses trombos podem se desprender (embolizar) e viajar pela circulação sistêmica. A artéria mesentérica superior, devido ao seu ângulo de saída agudo da aorta, é um local frequente de alojamento desses êmbolos, resultando em interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o intestino delgado.
O achado mais característico é a 'dor desproporcional ao exame físico'. O paciente relata uma dor excruciante, de início súbito, mas o abdome permanece flácido, sem sinais de irritação peritoneal (como defesa ou descompressão dolorosa) nas primeiras horas. Sinais de peritonite indicam que já ocorreu necrose transmural e perfuração, o que piora drasticamente o prognóstico.
A Angiotomografia (Angio-TC) de abdome e pelve com contraste arterial é o exame de escolha atual. Ela permite visualizar falhas de enchimento nas artérias mesentéricas, avaliar a viabilidade da alça intestinal (espessamento de parede, pneumatose) e excluir outros diagnósticos diferenciais de abdome agudo. A angiografia convencional fica reservada para casos onde se planeja intervenção endovascular.
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