CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Paciente, sexo feminino, 69 anos de idade, é trazida por familiares ao Pronto Socorro com queixa de dor abdominal, de forte intensidade, há uma hora. A paciente relata início súbito da dor, associada à náuseas, vômitos e hiporexia. A filha refere que a paciente é portadora de fibrilação atrial, hipertensão arterial e diabetes mellitus, fazendo uso regular das medicações. Ao exame, bom estado geral, FC: 108bpm, PA: 128x86mmHg, FR: 22ipm; ausculta respiratória: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios; ausculta cardíaca: bulhas arrítmicas, normofonéticas e com sopro sistólico em foco aórtico; FC: abdome um pouco distendido, com ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação difusa, com descompressão brusca negativa.De acordo com o caso descrito, Indique o tratamento mais adequado que deve ser instituído.
Paciente idosa com FA e dor abdominal súbita e intensa, desproporcional ao exame físico, com RHA diminuídos → Isquemia mesentérica aguda (embolia).
A isquemia mesentérica aguda, especialmente em pacientes com fibrilação atrial, deve ser fortemente suspeitada em casos de dor abdominal súbita e intensa, desproporcional aos achados do exame físico. A embolectomia é o tratamento de escolha para embolia arterial mesentérica.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica com alta morbimortalidade, caracterizada pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o intestino. É crucial o diagnóstico precoce e a intervenção rápida para salvar a vida do paciente e preservar a viabilidade intestinal. A etiologia mais comum é a embolia arterial mesentérica, frequentemente originada de trombos cardíacos em pacientes com fibrilação atrial (FA), como no caso apresentado. O quadro clínico típico é de dor abdominal súbita, intensa e desproporcional aos achados do exame físico, que inicialmente pode ser benigno (abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal). Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, diarreia e sangramento gastrointestinal. A presença de FA na história clínica é um forte indício de etiologia embólica. A taquicardia e a distensão abdominal com ruídos hidroaéreos diminuídos são achados comuns. O diagnóstico é suspeito clinicamente e confirmado por exames de imagem, sendo a angiotomografia de abdome o padrão-ouro. O tratamento é uma emergência cirúrgica. Para a embolia arterial mesentérica, a embolectomia com cateter de Fogarty é a abordagem preferencial para restaurar o fluxo sanguíneo. Em casos de trombose arterial ou venosa mesentérica, outras abordagens como revascularização cirúrgica, angioplastia com stent ou uso de trombolíticos podem ser consideradas. A falha no tratamento precoce leva à necrose intestinal, peritonite e sepse, com prognóstico sombrio.
Os principais fatores de risco incluem fibrilação atrial, doença cardíaca isquêmica, valvulopatias, insuficiência cardíaca, aterosclerose generalizada e estados de hipercoagulabilidade.
A dor é intensa devido à isquemia visceral, mas os sinais de irritação peritoneal (como descompressão brusca positiva) podem estar ausentes nas fases iniciais, pois a necrose intestinal ainda não se estabeleceu.
A embolectomia com cateter de Fogarty é o tratamento de escolha para a embolia arterial mesentérica, visando a remoção do êmbolo e a restauração rápida do fluxo sanguíneo para evitar a necrose intestinal.
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