FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2020
Um homem de 58 anos de idade, história recente de infarto do miocárdio foi à Emergência com queixa de dor abdominal súbita no andar superior do abdome de início há 3 dias, negando febre, vômitos e alteração do ritmo intestinal. Ao exame físico, notamos paciente hipocorado +/4+, afebril, PA.: 90 x 60 mmHg, FC.: 120 bpm, FR.: 28 irpm. Exame pulmonar sem alterações. Ritmo cardíaco irregular, sem sopros. Abdome, flácido, atípico, com peristalse débil, doloroso difusamente à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais evidenciando leucocitose, acidose metabólica com lactato elevado. Qual o diagnóstico mais provável?
Isquemia mesentérica: dor abdominal súbita + histórico cardiovascular + acidose metabólica + lactato elevado.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência grave, especialmente em pacientes com histórico de doença cardiovascular. A dor abdominal súbita e intensa, desproporcional aos achados do exame físico, associada a sinais de choque e acidose metabólica com lactato elevado, é altamente sugestiva do diagnóstico.
A isquemia mesentérica aguda é uma condição grave e de alta mortalidade, caracterizada pela redução crítica do fluxo sanguíneo para o intestino. É mais comum em idosos e pacientes com comorbidades cardiovasculares, como fibrilação atrial, infarto do miocárdio recente e aterosclerose. A etiologia pode ser embólica (mais comum, geralmente de origem cardíaca), trombótica (aterosclerose mesentérica preexistente) ou não oclusiva (vasoconstrição esplâncnica em estados de baixo débito cardíaco). A suspeita clínica é fundamental para o diagnóstico precoce e melhora do prognóstico. A apresentação clínica clássica é dor abdominal súbita e intensa, frequentemente desproporcional aos achados do exame físico inicial. Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, diarreia e, em estágios avançados, sinais de irritação peritoneal. Laboratorialmente, é comum encontrar leucocitose, acidose metabólica com lactato elevado e aumento de amilase/lipase. A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico, identificar a causa (oclusiva ou não oclusiva) e avaliar a extensão da isquemia. O tratamento é uma emergência médico-cirúrgica. Pacientes com isquemia mesentérica oclusiva geralmente necessitam de revascularização cirúrgica ou endovascular urgente para restaurar o fluxo sanguíneo e ressecar segmentos intestinais necróticos. Em casos de isquemia não oclusiva, o tratamento foca na otimização hemodinâmica e uso de vasodilatadores. O prognóstico é reservado, com altas taxas de morbimortalidade, especialmente se o diagnóstico e tratamento forem tardios.
Os principais fatores de risco incluem fibrilação atrial, infarto do miocárdio recente, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca, valvopatias, estados de hipercoagulabilidade e hipotensão prolongada. O histórico de infarto do miocárdio é particularmente relevante.
A dor é desproporcional porque a isquemia inicial afeta a inervação visceral, causando dor intensa sem irritação peritoneal evidente. Sinais de irritação peritoneal só surgem em estágios avançados, quando já há necrose intestinal e perfuração.
O lactato elevado é um marcador de hipoperfusão tecidual e metabolismo anaeróbico, sendo um achado laboratorial crucial na isquemia mesentérica. Ele reflete a sofrimento intestinal e a gravidade da condição, indicando a necessidade de investigação urgente.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo