PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 81 anos, com histórico de hipertensão, diabetes mellitus, fibrilação atrial e obesidade, apresenta-se ao departamento de emergência com dor abdominal aguda, náuseas, vômitos e hematoquezia. Operações anteriores incluem uma apendicectomia laparoscópica. A lista de medicamentos da paciente inclui Coumadin, mas ela admite ter perdido as doses na última semana. No exame físico, ela está se contorcendo de dor, mas seu abdome está flácido, levemente tenso e sem distensão. A análise laboratorial mostra uma contagem de glóbulos brancos de 21 × 109/mL e um lactato de 3,5 mmol/L. A radiografia abdominal não apresenta alterações. Uma angiotomografia computadorizada mostra ausência de fluxo distal na origem da artéria mesentérica superior.\n\nQual é o tratamento ideal para essa paciente?
Dor abdominal intensa + Exame físico normal + FA = Embolectomia de Mesentérica.
A isquemia mesentérica aguda por embolia requer intervenção cirúrgica imediata (embolectomia) para restaurar o fluxo e avaliar a viabilidade das alças intestinais.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica com alta taxa de mortalidade (60-80%). A etiologia embólica responde por cerca de 50% dos casos, frequentemente originada no átrio esquerdo em pacientes com FA não anticoagulados. O tempo é o fator determinante para a preservação intestinal.\n\nO tratamento envolve estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e laparotomia de urgência. Durante a cirurgia, realiza-se a embolectomia e a avaliação da viabilidade das alças. Alças claramente necróticas devem ser ressecadas. Em casos de dúvida sobre a viabilidade, pode-se optar por uma 'second look' laparotomy após 24-48 horas para reavaliar o intestino remanescente.
A apresentação clássica é a 'dor desproporcional ao exame físico': o paciente refere dor abdominal súbita e excruciante, mas o abdome permanece flácido e sem sinais de irritação peritoneal nas fases iniciais. Fatores de risco como fibrilação atrial (fonte emboligênica) ou doença aterosclerótica prévia são comuns. Com a progressão para necrose, surgem sinais de peritonite, choque e acidose lática.
Neste cenário de embolia aguda (sugerido pela história de FA e interrupção súbita do fluxo na origem da artéria mesentérica superior na AngioTC), a embolectomia cirúrgica com cateter de Fogarty é o tratamento de escolha por ser mais rápida e direta. O bypass mesentérico é geralmente reservado para casos de isquemia crônica agudizada, onde há aterosclerose extensa da origem do vaso, impedindo uma embolectomia simples.
A Angiotomografia Computadorizada (AngioTC) com contraste venoso é o padrão-ouro atual para o diagnóstico. Ela permite visualizar falhas de enchimento arterial (êmbolos ou trombos), avaliar a patência das veias mesentéricas e identificar sinais de sofrimento intestinal, como pneumatose intestinal, realce parietal ausente ou líquido livre, orientando a urgência da cirurgia.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo