Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Há 1 dia, mulher de 69 anos deu entrada na emergência com quadro de dor abdominal intensa, em todo abdome, que piorava após alimentação. Portadora de dislipidemia em uso de estatinas. Ao exame físico, estava afebril, sinais vitais normais; pouca sensibilidade à palpação profunda do abdome; descompressão brusca negativa. Hemograma com leucocitose. Angiotomografia demonstrada.Os dados apresentados apontam para a hipótese diagnóstica de
Dor abdominal intensa difusa + dor pós-prandial + dislipidemia + leucocitose + angiotomografia = isquemia mesentérica.
A isquemia mesentérica aguda deve ser fortemente suspeitada em pacientes com dor abdominal intensa e difusa, desproporcional aos achados do exame físico, especialmente se houver fatores de risco cardiovasculares (dislipidemia) e leucocitose. A angiotomografia é o exame padrão-ouro para confirmar o diagnóstico.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência abdominal grave, caracterizada pela redução crítica do fluxo sanguíneo para o intestino, resultando em sofrimento isquêmico e, se não tratada, em infarto intestinal e necrose. É uma condição com alta mortalidade, especialmente se o diagnóstico for tardio. Os pacientes frequentemente apresentam dor abdominal intensa e difusa, que é classicamente descrita como 'desproporcional' aos achados do exame físico inicial, ou seja, o abdome pode estar pouco sensível à palpação apesar da dor excruciante. A fisiopatologia envolve a oclusão arterial (embolia ou trombose da artéria mesentérica superior) em cerca de 70-80% dos casos, ou causas não oclusivas (vasoespasmo, baixo débito cardíaco). A embolia é comum em pacientes com fibrilação atrial, enquanto a trombose é mais frequente em pacientes com aterosclerose e fatores de risco cardiovasculares como dislipidemia. A dor pós-prandial é um sintoma clássico de isquemia mesentérica crônica, mas pode estar presente na aguda se houver um componente de 'angina intestinal' prévia. Leucocitose é um achado laboratorial comum, refletindo a resposta inflamatória à isquemia. O diagnóstico precoce é fundamental. A angiotomografia de abdome é o exame padrão-ouro, permitindo a visualização direta da oclusão vascular e dos sinais de isquemia intestinal. O tratamento é uma emergência cirúrgica, visando a revascularização (embolectomia, trombectomia, bypass) e a ressecção de segmentos intestinais necróticos. A suspeita clínica deve ser alta em pacientes com fatores de risco e dor abdominal atípica, para evitar atrasos que comprometem o prognóstico.
Os fatores de risco incluem fibrilação atrial, doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular periférica, dislipidemia, hipertensão, diabetes, idade avançada e estados de hipercoagulabilidade, que predispõem à oclusão vascular.
A dor é desproporcional porque a isquemia afeta primariamente a inervação visceral, causando dor intensa sem que haja sinais peritoneais evidentes (como descompressão brusca positiva) nas fases iniciais, antes do infarto transmural e peritonite se instalarem.
A angiotomografia é o exame de escolha para o diagnóstico, pois permite visualizar diretamente a oclusão dos vasos mesentéricos (artérias ou veias), identificar sinais de isquemia intestinal (espessamento da parede, pneumatose, gás na veia porta) e avaliar a extensão do comprometimento intestinal.
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