FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2025
Homem de 32 anos, usuário de cocaina e tabagista, dá entrada no pronto-atendimento devido à dor abdominal súbita, de forte intensidade, associado a vômitos com raias de sangue e palidez cutânea, de início há aproximadamente 4 horas. Refere fezes pastosas e escurecidas hà 2 dias, após alimentação de origem duvidosa. Ao exame físico apresenta-se em REG, pálido (3+/4+), FC = 138bpm, PA = 70X40 mmHg. oximetria de pulso = 90%. Ausculta pulmonar com presença de sibilos esparsos e roncos em base direita. O abdome é escavado e com sinais de peritonite difusa. Toque retal positivo para melena. Realizou RX de toráx, cuja imagem encontra-se abaixo. Assinale a alternativa que indique a melhor conduta:
Dor abdominal súbita + choque + peritonite + melena + fatores risco vascular → Isquemia mesentérica aguda com perfuração → Laparotomia exploradora.
O quadro clínico de dor abdominal súbita e intensa, sinais de choque hipovolêmico, peritonite difusa e melena em paciente com fatores de risco vascular (uso de cocaína e tabagismo) é altamente sugestivo de isquemia mesentérica aguda com necrose e perfuração intestinal. A instabilidade hemodinâmica e os sinais de peritonite indicam uma emergência cirúrgica que requer intervenção imediata.
A isquemia mesentérica aguda é uma condição grave com alta mortalidade, caracterizada pela interrupção do fluxo sanguíneo para o intestino, levando à necrose tecidual. É crucial para residentes reconhecerem rapidamente os sinais e sintomas, especialmente em pacientes com fatores de risco como uso de cocaína e tabagismo, que podem causar vasoconstrição e trombose. A apresentação clássica envolve dor abdominal súbita e intensa, muitas vezes desproporcional aos achados do exame físico inicial, mas que pode evoluir rapidamente para peritonite e choque. O diagnóstico precoce é desafiador, mas a suspeita clínica é fundamental. Em casos de instabilidade hemodinâmica e sinais de peritonite, como abdome escavado e dor difusa, a perfuração intestinal é iminente ou já ocorreu. O toque retal com melena reforça a hipótese de sangramento gastrointestinal associado à isquemia. Embora a tomografia computadorizada seja o exame de escolha para diagnóstico em pacientes estáveis, a presença de choque e peritonite difusa indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. O tratamento inicial foca na estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica agressiva. Em seguida, a laparotomia exploradora é a conduta de escolha para confirmar o diagnóstico, identificar a extensão da necrose intestinal, realizar ressecção das áreas inviáveis e restaurar o fluxo sanguíneo, se possível. A demora no tratamento cirúrgico aumenta significativamente a morbimortalidade, tornando a decisão rápida e assertiva crucial para o prognóstico do paciente.
Os sinais de alerta incluem dor abdominal súbita e intensa desproporcional ao exame físico, náuseas, vômitos, diarreia sanguinolenta (melena ou hematoquezia), e sinais de choque ou peritonite em casos avançados.
A conduta inicial deve ser a ressuscitação volêmica agressiva para estabilizar o paciente, seguida de laparotomia exploradora de urgência devido à alta suspeita de perfuração intestinal e peritonite, que é uma condição de risco à vida.
Fatores de risco incluem fibrilação atrial, doença aterosclerótica, uso de vasopressores, estados de baixo débito cardíaco, trombofilias, e uso de substâncias vasoconstritoras como cocaína e tabaco, que podem comprometer o fluxo sanguíneo intestinal.
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