PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 81 anos, com histórico de hipertensão, diabetes mellitus, fibrilação atrial e obesidade, apresenta-se ao departamento de emergência com dor abdominal aguda, náuseas, vômitos e hematoquezia. Operações anteriores incluem uma apendicectomia laparoscópica. A lista de medicamentos da paciente inclui Coumadin, mas ela admite ter perdido as doses na última semana. No exame físico, ela está se contorcendo de dor, mas seu abdome está flácido, levemente tenso e sem distensão. A análise laboratorial mostra uma contagem de glóbulos brancos de 21 × 109/mL e um lactato de 3,5 mmol/L. A radiografia abdominal não apresenta alterações. Uma angiotomografia computadorizada mostra ausência de fluxo distal na origem da artéria mesentérica superior.\n\nUma proporção significativa de morbidade e mortalidade na isquemia mesentérica ocorre devido ao desenvolvimento subsequente de:
Dor abdominal súbita + exame físico pobre + fibrilação atrial → Isquemia Mesentérica Aguda.
A isquemia mesentérica aguda exige diagnóstico precoce; a reperfusão do tecido isquêmico libera citocinas e radicais livres, levando à falência orgânica sistêmica.
A isquemia mesentérica aguda (IMA) é uma emergência cirúrgica com taxas de mortalidade que podem exceder 60%. A etiologia mais comum é a embolia da artéria mesentérica superior, frequentemente associada a arritmias cardíacas como a fibrilação atrial. O manejo envolve estabilização hemodinâmica, anticoagulação e revascularização urgente.\n\nA fisiopatologia da lesão de reperfusão é central para entender a morbidade pós-operatória. Ao reabrir o vaso, o influxo de oxigênio gera espécies reativas que danificam as membranas celulares e aumentam a permeabilidade capilar, resultando em edema tecidual e translocação bacteriana. O tratamento foca na remoção de segmentos necróticos e suporte ventilatório/hemodinâmico para combater a falência orgânica.
A restauração do fluxo sanguíneo em tecidos previamente isquêmicos desencadeia uma cascata inflamatória intensa. A liberação de radicais livres de oxigênio, enzimas lisossomais e citocinas pró-inflamatórias (como TNF-alfa e interleucinas) entra na circulação sistêmica, causando dano endotelial generalizado, aumento da permeabilidade vascular e, consequentemente, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO). Esse fenômeno explica por que muitos pacientes deterioram clinicamente logo após o procedimento de revascularização bem-sucedido, exigindo suporte intensivo rigoroso.
O marcador clínico mais característico é a 'dor desproporcional ao exame físico'. O paciente refere dor abdominal excruciante, mas o abdome permanece flácido e sem sinais de irritação peritoneal nas fases iniciais. Fatores de risco como fibrilação atrial aumentam a suspeita de eventos embólicos na artéria mesentérica superior. Quando surgem sinais de peritonite, como descompressão brusca dolorosa, geralmente já houve evolução para necrose transmural do intestino, o que piora drasticamente o prognóstico cirúrgico.
O lactato sérico elevado é um marcador de hipóxia tecidual e sofrimento intestinal, mas é um achado tardio e inespecífico. Um lactato normal não exclui isquemia mesentérica em estágio inicial, onde a intervenção é mais eficaz. Sua elevação persistente após a revascularização pode indicar necrose intestinal residual ou uma síndrome de reperfusão sistêmica em curso. Portanto, a suspeita clínica deve prevalecer sobre os exames laboratoriais normais na fase precoce da doença.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo