FHSTE - Fundação Hospitalar Santa Terezinha de Erechim (RS) — Prova 2021
Paciente de 65 anos, com antecedentes de diabetes, hipertensão, portador de fibrilação atrial crônica e revascularização miocárdica, foi trazido para emergência com queixa de dor abdominal intensa iniciada há menos de 1 hora. Ao exame, estava corado, afebril, porém hipotenso e taquicárdico, com abdome difusamente doloroso, mas sem sinais de peritonismo ou massas abdominais. Os exames laboratoriais revelam discreta leucocitose e acidose metabólica. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico + FA + acidose metabólica → Isquemia mesentérica.
A isquemia mesentérica aguda deve ser fortemente suspeitada em pacientes idosos com fatores de risco cardiovasculares (FA, diabetes, hipertensão) que apresentam dor abdominal intensa e súbita, desproporcional aos achados do exame físico. A presença de hipotensão, taquicardia e acidose metabólica sugere sofrimento intestinal e gravidade.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência abdominal com alta morbimortalidade, especialmente em idosos e pacientes com comorbidades cardiovasculares. A etiologia mais comum é a embolia arterial mesentérica superior, frequentemente originada de trombos em pacientes com fibrilação atrial, como no caso apresentado. Outras causas incluem trombose arterial ou venosa mesentérica e isquemia não oclusiva. O quadro clínico é caracterizado por dor abdominal intensa e súbita, muitas vezes descrita como "desproporcional" aos achados do exame físico inicial, que pode ser benigno. No entanto, a evolução rápida para hipotensão, taquicardia, leucocitose e acidose metabólica (com lactato elevado) indica sofrimento intestinal e necrose. A ausência de peritonismo no início não exclui o diagnóstico, que exige alta suspeição. O diagnóstico precoce é fundamental e geralmente requer exames de imagem como angiotomografia de abdome. O tratamento é cirúrgico para revascularização e ressecção de segmentos necróticos, ou endovascular em casos selecionados. A demora no diagnóstico e tratamento leva à necrose intestinal, sepse e falência de múltiplos órgãos, ressaltando a importância do reconhecimento rápido por parte do residente.
Os principais fatores de risco incluem fibrilação atrial, doença aterosclerótica generalizada, insuficiência cardíaca, hipotensão, uso de vasopressores e estados de hipercoagulabilidade.
A dor é frequentemente descrita como desproporcional aos achados do exame físico porque, nas fases iniciais, o abdome pode estar pouco doloroso à palpação, sem sinais de peritonismo, apesar da intensidade da dor referida pelo paciente.
A acidose metabólica, especialmente com elevação do lactato, é um marcador de hipoperfusão tecidual e isquemia intestinal, indicando sofrimento celular e anaerobiose, sendo um sinal de gravidade e forte indício de isquemia mesentérica.
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