CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Paciente, sexo feminino, 69 anos de idade, é trazida por familiares ao Pronto Socorro com queixa de dor abdominal, de forte intensidade, há uma hora. A paciente relata início súbito da dor, associada à náuseas, vômitos e hiporexia. A filha refere que a paciente é portadora de fibrilação atrial, hipertensão arterial e diabetes mellitus, fazendo uso regular das medicações. Ao exame, bom estado geral, FC: 108bpm, PA: 128x86mmHg, FR: 22ipm; ausculta respiratória: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios; ausculta cardíaca: bulhas arrítmicas, normofonéticas e com sopro sistólico em foco aórtico; FC: abdome um pouco distendido, com ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação difusa, com descompressão brusca negativa.De acordo com o caso descrito, Determine o exame complementar mais indicado para confirmar o diagnóstico.
Dor abdominal súbita + Exame físico pobre + Fibrilação Atrial = Isquemia Mesentérica.
A isquemia mesentérica aguda deve ser suspeitada em pacientes com fatores de risco embólicos (como FA) que apresentam dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico. A Angio-TC é o padrão-ouro para diagnóstico rápido.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica com taxas de mortalidade que podem ultrapassar 60% se o diagnóstico for tardio. A fisiopatologia envolve a interrupção do fluxo sanguíneo para o intestino delgado, levando rapidamente à isquemia da mucosa, translocação bacteriana e, eventualmente, necrose de toda a espessura da parede. O manejo envolve estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro, anticoagulação com heparina (se não houver contraindicação) e intervenção imediata. A intervenção pode ser cirúrgica (embolectomia ou revascularização com ressecção de alças inviáveis) ou, em casos selecionados e precoces, via endovascular. O tempo é o fator determinante para o salvamento intestinal.
Esta é a marca registrada da isquemia mesentérica aguda precoce. O paciente relata uma dor excruciante, de início súbito, mas ao palpar o abdome, o médico encontra um abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca negativa). Isso ocorre porque a isquemia afeta inicialmente a mucosa e a parede intestinal, sem ainda inflamar o peritônio parietal. Quando surge a peritonite, geralmente já houve necrose transmural.
A angiotomografia computadorizada com protocolo para aorta/mesentérica possui sensibilidade e especificidade superiores a 90%. Ela permite visualizar falhas de enchimento arterial (trombos ou êmbolos), avaliar a viabilidade da parede intestinal (espessamento, realce ausente), detectar pneumatose intestinal e identificar outras causas de abdome agudo, sendo muito mais rápida e menos invasiva que a angiografia convencional.
A fibrilação atrial (FA) é o principal fator de risco para a isquemia mesentérica aguda de origem embólica. A estase sanguínea no átrio esquerdo predispõe à formação de trombos que, ao serem ejetados, podem ocluir a artéria mesentérica superior devido ao seu ângulo de saída agudo da aorta. Cerca de 50% dos casos de isquemia mesentérica aguda são causados por embolia arterial.
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