PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Uma mulher de 81 anos com histórico de hipertensão, diabetes mellitus, fibrilação atrial e obesidade chega ao pronto-socorro com dor abdominal de início agudo, náuseas, vômitos e hematoquezia. As cirurgias anteriores incluem uma apendicectomia laparoscópica. Alista de medicamentos do paciente inclui Coumadin, mas ela admite ter perdido algumas doses na última semana. No exame físico, a paciente está se contorcendo de dor, mas seu abdome está flácido, levemente sensível a palpação e não distendido. A contagem de leucócitos é de 21.000/uL e lactato de 3,5 mmol/L. A radiografia de abdome é normal. A angiotomografia computadorizada demonstra ausência de fluxo distal à origem da Artéria Mesentérica Superior (AMS). Qual é a provável etiologia da oclusão da AMS?
Idoso com FA, dor abdominal desproporcional ao exame físico, lactato ↑ e oclusão AMS na angio-TC → Embolia mesentérica.
A isquemia mesentérica aguda por embolia da Artéria Mesentérica Superior (AMS) é comum em pacientes com fibrilação atrial e anticoagulação inadequada. A dor abdominal intensa e desproporcional aos achados do exame físico, associada a marcadores de isquemia (lactato elevado) e evidência de oclusão arterial na angio-TC, são cruciais para o diagnóstico.
A isquemia mesentérica aguda (IMA) é uma emergência abdominal com alta morbimortalidade, caracterizada pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o intestino. A etiologia mais comum é a embólica, geralmente originária do coração em pacientes com fibrilação atrial não anticoagulada ou inadequadamente anticoagulada. É crucial para residentes reconhecerem os sinais precoces para um manejo oportuno. A fisiopatologia da IMA embólica envolve a migração de um trombo para a artéria mesentérica superior (AMS), que irriga a maior parte do intestino delgado e cólon direito. Clinicamente, os pacientes apresentam dor abdominal súbita e intensa, muitas vezes desproporcional aos achados do exame físico. Náuseas, vômitos e hematoquezia podem estar presentes. Marcadores laboratoriais como leucocitose e lactato elevado são indicativos de isquemia. O diagnóstico é confirmado pela angiotomografia computadorizada, que demonstra a oclusão arterial e sinais de isquemia intestinal. O tratamento é uma emergência cirúrgica, visando a revascularização e ressecção de segmentos intestinais necróticos. O prognóstico depende diretamente da rapidez do diagnóstico e da intervenção, sendo a suspeita clínica precoce o fator mais importante para a sobrevida.
Os principais fatores de risco incluem fibrilação atrial, doença cardíaca valvular, infarto agudo do miocárdio recente, aneurismas ventriculares e doença aterosclerótica. A anticoagulação inadequada ou irregular em pacientes com FA aumenta significativamente o risco de embolia.
A dor é desproporcional porque a isquemia afeta primariamente a inervação visceral, causando dor intensa, mas os sinais de irritação peritoneal (peritonismo) só aparecem tardiamente, quando já há necrose intestinal e extravasamento de conteúdo.
A angiotomografia computadorizada (angio-TC) é o exame de imagem de escolha para o diagnóstico da isquemia mesentérica aguda. Ela permite visualizar diretamente a oclusão ou estenose dos vasos mesentéricos, além de identificar sinais de sofrimento intestinal, como pneumatose, espessamento da parede e líquido livre.
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