HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2023
Senhora de 83 anos de idade, com fibrilação atrial crônica, vai ao pronto-socorro queixando-se de dor abdominal há 3 dias. Acha que a dor vem piorando. Diz fazer uso de warfarina, carvedilol e enalapril. Está descorada, normotensa e normocárdica. O exame cardiorrespiratório não revela alterações significativas. O abdome é doloroso à palpação no hipogástrico, onde se nota área endurecida. O toque retal é normal. Fez a tomografia de abdome ilustrada a seguir, sem contraste, por causa de função renal alterada. O exame que, se estiver claramente alterado, confirma a principal hipótese diagnóstica é:
FA crônica + dor abdominal aguda + uso de warfarina → suspeitar isquemia mesentérica. INR subótimo é fator de risco.
Em pacientes com fibrilação atrial em uso de warfarina que apresentam dor abdominal aguda e sinais de isquemia mesentérica, é fundamental verificar o INR. Um INR subterapêutico aumenta o risco de eventos tromboembólicos, incluindo isquemia mesentérica, mesmo em uso de anticoagulante.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência abdominal grave, com alta mortalidade, especialmente em idosos. Em pacientes com fibrilação atrial crônica, a causa mais comum é a embolia arterial mesentérica superior. A dor abdominal é o sintoma predominante, muitas vezes desproporcional aos achados do exame físico inicial, o que pode atrasar o diagnóstico. A fisiopatologia envolve a oclusão de vasos mesentéricos, levando à isquemia e necrose intestinal. Em pacientes anticoagulados com warfarina, um INR subterapêutico é um fator de risco significativo para eventos tromboembólicos. A tomografia de abdome, mesmo sem contraste, pode mostrar sinais indiretos de isquemia, como espessamento de alças ou pneumatose. No entanto, a confirmação da falha da anticoagulação pelo INR é crucial para a hipótese diagnóstica. O manejo da isquemia mesentérica exige intervenção rápida, seja por revascularização cirúrgica ou endovascular, para restaurar o fluxo sanguíneo e prevenir a necrose intestinal. A otimização da anticoagulação é fundamental na prevenção secundária. A verificação do INR é, portanto, um passo diagnóstico essencial para confirmar a falha da terapia anticoagulante e direcionar a conduta.
Os principais fatores de risco incluem fibrilação atrial, doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca, hipotensão, uso de vasopressores e estados de hipercoagulabilidade.
Em pacientes com fibrilação atrial em uso de warfarina, um INR subterapêutico indica anticoagulação insuficiente, aumentando significativamente o risco de formação de trombos e eventos tromboembólicos, como a isquemia mesentérica.
Além do INR, podem ser úteis exames como lactato sérico (elevado na isquemia), DHL, leucocitose e amilase/lipase, embora estes sejam inespecíficos e tardios.
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