Isquemia Mesentérica Aguda: Diagnóstico e Conduta

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 75 anos, tabagista, hipertenso e diabético, apresenta quadro de dor abdominal de início súbito, bastante intensa, rapidamente progressiva, no mesogástrio, há 2 horas, seguido de episódios de vômito. Nega febre, diarréia e sintomas urinários. Sua esposa refere que há alguns meses o paciente sente dor mesogástrica semelhante, mas de leve intensidade, algumas horas após as refeições, o que fez com que o paciente perdesse peso. Ao exame físico, o paciente se encontra emagrecido, com fascies de dor, taquicárdico, taquipneico e normotenso. Apesar da queixa de dor intensa, seu abdome é plano, flácido à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Sobre a avaliação e conduta deste paciente, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Elevações dos níveis séricos do lactato de d-dímero elevados mais de 3 vezes fecham o diagnóstico de trombose portal, indicando terapia anticoagulante com heparina.
2. B) O uso de contraste venoso durante a avaliação tomográfica deste paciente está contra-indicado devido ao elevado risco de evolução para insuficiência renal aguda.
3. C) A observação de diminuição do fluxo vascular da parede das alças intestinais, pneumatose e presença de gás na veia porta à ultrassonografia com doppler fecha o diagnóstico precoce de embolia mesentérica e indica laparotomia urgente.
4. D) O quadro clínico descrito é compatível com trombose da artéria mesentérica superior e seu tratamento de escolha deve envolver a associação do tratamento endovascular com a laparotomia exploradora.

Pérola Clínica

Dor abdominal intensa + Exame físico inocente + Fatores de risco CV = Isquemia Mesentérica.

Resumo-Chave

A isquemia mesentérica aguda manifesta-se com dor súbita e intensa que não condiz com a flacidez abdominal inicial. A história de angina abdominal prévia sugere etiologia trombótica.

Contexto Educacional

A isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica com taxas de mortalidade que excedem 60%. O diagnóstico depende de alto índice de suspeição clínica em pacientes idosos com fatores de risco cardiovascular e dor 'fora de proporção' ao exame físico. O manejo moderno envolve a revascularização precoce para salvar o máximo de alça possível. Isso pode ser feito via endovascular (angioplastia/stent) ou cirurgia aberta (embolectomia/bypass), frequentemente associada à laparotomia exploradora para avaliar a viabilidade intestinal e ressecar segmentos francamente necróticos. O suporte com anticoagulação e antibióticos de amplo espectro é mandatório.

Perguntas Frequentes

Qual a diferença entre embolia e trombose mesentérica?

A embolia costuma ter início súbito em pacientes com arritmias (como FA) ou valvulopatias, sem sintomas prévios. Já a trombose ocorre geralmente sobre uma placa aterosclerótica pré-existente na origem da artéria mesentérica superior, frequentemente precedida por história de 'angina abdominal' (dor pós-prandial, medo de comer e emagrecimento).

Por que o exame físico inicial é frequentemente normal?

Na fase inicial da isquemia mesentérica, a dor é de origem visceral pura devido à isquemia da mucosa, o que não gera irritação do peritônio parietal. O abdome permanece plano e flácido. Sinais de peritonite (descompressão dolorosa, rigidez) só surgem tardiamente, indicando necrose transmural e infarto intestinal.

Qual o papel da angiotomografia no diagnóstico?

A angiotomografia computadorizada (angio-TC) com contraste venoso é o exame de escolha, com alta sensibilidade. Ela permite visualizar falhas de enchimento arterial, espessamento de alças, pneumatose intestinal e gás no sistema porta, além de ser fundamental para o planejamento da revascularização.

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