USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Homem de 68 anos, com dor em membro inferior direito há um mês. Evoluiu com escurecimento do hálux direito há dez dias. É tabagista (30 anos-maço) e diabético. Ao exame clínico apresenta necrose seca do hálux direito, com temperatura simétrica nos pés, pulsos femorais e poplíteos palpáveis, porém com pulsos distais diminuídos em amplitude. Índice tornozelo braquial de 0,50 à direita e 0,70 à esquerda. Qual a conduta mais adequada?
ITB < 0,9 + necrose/dor em repouso → Isquemia Crítica de Membro (ICM) → Angiografia para revascularização.
O paciente apresenta necrose seca do hálux e ITB de 0,50, indicando doença arterial periférica grave com isquemia crítica de membro. A conduta mais adequada é a angiografia arterial para identificar o local da obstrução e planejar a revascularização, que é essencial para salvar o membro e melhorar a qualidade de vida.
A Doença Arterial Periférica (DAP) é uma manifestação comum da aterosclerose sistêmica, afetando as artérias dos membros inferiores. Pacientes com fatores de risco como tabagismo e diabetes mellitus têm um risco significativamente aumentado de desenvolver DAP, que pode progredir para isquemia crítica de membro (ICM). A ICM é definida pela presença de dor isquêmica em repouso, úlceras ou gangrena, e representa o estágio mais grave da DAP, com alto risco de amputação e mortalidade cardiovascular. O diagnóstico da DAP é feito pela história clínica (claudicação intermitente, dor em repouso), exame físico (pulsos diminuídos ou ausentes, alterações tróficas) e exames complementares, sendo o Índice Tornozelo Braquial (ITB) a ferramenta de triagem mais utilizada. Um ITB < 0,9 é diagnóstico de DAP, e valores < 0,50 indicam doença grave. A presença de necrose seca, como no caso apresentado, em um paciente com ITB de 0,50, configura um quadro de isquemia crítica. O manejo da ICM é uma emergência vascular e visa restaurar o fluxo sanguíneo para o membro. A angiografia arterial é essencial para mapear as lesões obstrutivas e guiar o planejamento da revascularização, que pode ser endovascular (angioplastia com ou sem stent) ou cirúrgica (bypass). O desbridamento de lesões ou amputações primárias sem tentativa de revascularização são geralmente contraindicados em casos de isquemia, pois a falta de fluxo sanguíneo adequado impede a cicatrização e aumenta o risco de infecção e amputações maiores. A oxigenioterapia hiperbárica pode ser um tratamento adjuvante, mas não substitui a necessidade de revascularização.
A isquemia crítica de membro é diagnosticada pela presença de dor isquêmica em repouso por mais de duas semanas, úlceras ou gangrena no pé/dedos, associada a um Índice Tornozelo Braquial (ITB) < 0,40 ou pressão sistólica no tornozelo < 50 mmHg, ou pressão sistólica no hálux < 30 mmHg. No caso, a necrose e ITB de 0,50 já indicam gravidade.
A angiografia arterial é crucial para identificar a localização e extensão das lesões obstrutivas nas artérias do membro inferior. Com essa informação, é possível planejar a melhor estratégia de revascularização (endovascular ou cirúrgica), que é o tratamento definitivo para restaurar o fluxo sanguíneo e salvar o membro em casos de isquemia crítica.
Os principais fatores de risco para DAP e ICM são tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e idade avançada. O controle rigoroso desses fatores é fundamental para prevenir a progressão da doença e suas complicações.
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