USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Homem, 65 anos, apresentava-se com dor em artelhos do pé esquerdo há dois meses com piora progressiva sem fator de melhora com a postura ou posição. Há um mês notou aparecimento de lesão necrótica no hálux esquerdo. Fumante há 40 anos e hipertenso com controle irregular fazendo uso de losartana 50 mg dia. Ao exame clínico apresentava-se com pulso femoral amplo e palpável e ausência de pulsos em região de poplítea, tibial posterior e de artéria pediosa. Lesão gangrenada e seca envolvendo 2/3 do hálux esquerdo com discreta hiperemia de bordos e sem edema.Qual melhor conduta imediata para o caso?
Dor em repouso + lesão trófica + pulsos distais ausentes em fumante → Isquemia Crítica de Membro. Arteriografia para revascularização.
O quadro de dor em repouso, lesão necrótica em extremidade e ausência de pulsos distais em paciente com fatores de risco (tabagismo, hipertensão) é altamente sugestivo de isquemia crítica de membro inferior. A arteriografia é a conduta imediata para mapear a anatomia vascular e planejar a revascularização, que é essencial para salvamento do membro.
A isquemia crítica de membro inferior (ICMI) é a forma mais grave da doença arterial periférica (DAP), caracterizada por dor isquêmica em repouso persistente, úlceras ou gangrena. É uma condição que ameaça a viabilidade do membro e está associada a alta morbidade e mortalidade cardiovascular. O reconhecimento precoce e a intervenção adequada são cruciais para o salvamento do membro e para a melhoria da qualidade de vida do paciente, sendo um tema de grande importância na cirurgia vascular e clínica médica. O quadro clínico típico envolve dor em artelhos ou pé que piora com a elevação do membro e melhora com a dependência, além da presença de lesões tróficas (necrose, gangrena). Ao exame físico, a ausência de pulsos distais (poplíteo, tibial posterior, pedioso) é um achado fundamental, mesmo com pulsos proximais preservados, indicando obstrução distal. Fatores de risco como tabagismo e hipertensão são fortemente associados à aterosclerose, principal causa da DAP. A conduta imediata na ICMI visa restabelecer o fluxo sanguíneo para o membro. A arteriografia do membro inferior é o exame padrão-ouro para o planejamento da revascularização, seja endovascular (angioplastia com ou sem stent) ou cirúrgica (bypass). Outras medidas, como antibioticoterapia, são secundárias e só devem ser iniciadas após a avaliação e planejamento da revascularização, que é a prioridade para evitar a amputação e preservar a função do membro.
Os sinais e sintomas da isquemia crítica de membro inferior incluem dor em repouso (especialmente noturna), lesões tróficas (úlceras, necrose, gangrena) que não cicatrizam, e ausência ou diminuição acentuada dos pulsos distais, frequentemente em pacientes com fatores de risco como tabagismo e diabetes.
A arteriografia é a melhor conduta imediata porque permite visualizar a anatomia vascular do membro inferior, identificar o local e a extensão das obstruções arteriais. Essa informação é crucial para planejar a estratégia de revascularização, seja por angioplastia ou cirurgia, visando restaurar o fluxo sanguíneo e salvar o membro.
Os principais fatores de risco para a doença arterial periférica, que pode evoluir para isquemia crítica, são tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, idade avançada e histórico familiar de doença cardiovascular.
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