USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Homem, 78 anos, com queixa de dor à deambulação bilateral, porém mais intensa em membro inferior esquerdo há 20 anos. Há 4 horas apresentou dor súbita em pé direito, frialdade e parestesia. É portador de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo ativo. Ao exame físico: bom estado geral, corado e hidratado. Ritmo cardíaco regular, sem sopros, PA: 180 x 100 mmHg e frequência cardíaca de 67 bpm. Exame físico vascular: presença de pulsos femorais bilaterais, porém ausência de pulsos poplíteos ou mais distais bilateralmente. O pé direito está frio, com perda sensitiva, porém sem fraqueza muscular e sinal doppler arterial ausente neste pé. Apresenta ainda cianose não fixa de pododáctilos em pé direito. Não há lesões tróficas. Qual o diagnóstico e a melhor conduta?
Dor crônica + agudização súbita + 5 Ps (dor, palidez, parestesia, poiquilotermia, pulso ausente) → Isquemia Arterial Aguda sobre DAOP. Iniciar anticoagulação e imagem.
O paciente apresenta um quadro de doença arterial obstrutiva periférica crônica (claudicação de 20 anos, pulsos distais ausentes bilateralmente) com uma agudização súbita no pé direito (dor, frialdade, parestesia, ausência de doppler arterial). Isso sugere uma obstrução arterial aguda, provavelmente trombótica sobre uma placa aterosclerótica preexistente. A conduta inicial é anticoagulação imediata e realização de exame de imagem para planejamento terapêutico.
A isquemia arterial aguda de membro é uma emergência vascular que exige reconhecimento e tratamento imediatos para preservar a viabilidade do membro e a vida do paciente. É caracterizada por uma diminuição súbita e grave do fluxo sanguíneo para uma extremidade, resultando em dor, palidez, parestesia, poiquilotermia e ausência de pulsos distais. No caso apresentado, o paciente possui fatores de risco (HAS, tabagismo) e história de claudicação intermitente por 20 anos, indicando doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) crônica. A dor súbita e os sinais de isquemia aguda no pé direito sugerem uma agudização do quadro, provavelmente por trombose sobre uma placa aterosclerótica preexistente. A ausência de pulsos poplíteos e distais bilateralmente reforça a DAOP. A conduta imediata inclui a internação do paciente, analgesia e, fundamentalmente, o início de anticoagulação plena com heparina para prevenir a progressão do trombo. Em seguida, deve-se realizar um exame de imagem (angiotomografia ou arteriografia) para localizar a obstrução e planejar a revascularização, que pode ser cirúrgica (tromboembolectomia, bypass) ou endovascular (trombólise, angioplastia), dependendo da gravidade da isquemia e da localização da lesão.
Os sinais e sintomas clássicos são os "5 Ps": Pain (dor), Pallor (palidez), Paresthesia (parestesia), Poikilothermia (poiquilotermia/frialdade) e Pulselessness (ausência de pulso).
A conduta inicial inclui internação hospitalar, analgesia, hidratação e, crucialmente, início imediato de anticoagulação plena (geralmente com heparina não fracionada) e solicitação de exame de imagem (angiotomografia ou arteriografia) para definir a estratégia de revascularização.
A trombose geralmente ocorre em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica preexistente (claudicação, pulsos ausentes crônicos) e início menos abrupto. A embolia tende a ter início súbito em pacientes sem doença vascular prévia, com fonte embólica identificável (ex: fibrilação atrial).
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