PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025
Paciente do sexo masculino, 83 anos, é admitido no Pronto Socorro do Hospital Universitário Cajuru, por quadro de dor no membro inferior direito, com início há 48 horas. Apresenta como comorbidades hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo ativo e fibrilação atrial. Relatava uso irregular das medicações de uso contínuo. História mórbida pregressa de prostatectomia por neoplasia de próstata, revascularização do miocárdio e apendicectomia. Ao exame físico: regular estado geral, ativo, reativo, hidratado, Escala de Coma de Glasgow 15, no membro inferior direito - presença de pulso femoral, ausência de pulso poplíteo, ausência de pulso pedioso e ausência de pulso tibial posterior, ausência de fluxo no doppler bidirecional (índice tornozelo-braquial de zero), presença de frialdade e cianose fixa em face plantar e pododáctilos, ausência de sensibilidade e ausência de motricidade. No membro inferior esquerdo presença de pulso femoral e poplíteo, ausência de pulso tibial posterior e pedioso, com sensibilidade, motricidade e perfusão preservados, índice tornozelobraquial de 0,6. Com relação ao quadro clínico, é INCORRETO.
Rutherford 3 = Isquemia irreversível (paralisia + anestesia + perda de Doppler) → Amputação imediata.
A classe 3 de Rutherford indica dano tecidual irreversível. Tentar revascularização nesse estágio é contraindicado, pois libera toxinas (potássio, mioglobina) na circulação, causando falência renal e óbito.
A isquemia arterial aguda é uma emergência vascular definida pela diminuição súbita da perfusão do membro. A Classificação de Rutherford é a ferramenta diagnóstica e prognóstica mais utilizada: Classe 1 (Viável), Classe 2a (Marginalmente ameaçado), Classe 2b (Imediatamente ameaçado) e Classe 3 (Irreversível). No caso clínico apresentado, o paciente possui múltiplos fatores de risco (FA, tabagismo) e apresenta sinais clássicos de Rutherford 3 no membro inferior direito (paralisia, anestesia e Doppler silencioso). A alternativa D está incorreta porque a ausência de anquilose não é critério para evitar a amputação quando já existem sinais definitivos de morte tecidual. O foco do tratamento na Classe 3 muda da salvaguarda do membro para a preservação da vida do paciente.
A Classe 3 de Rutherford define a isquemia arterial aguda irreversível. Clinicamente, o membro apresenta perda completa de sensibilidade (anestesia) e de motricidade (paralisia), além de ausência de sinais de fluxo arterial e venoso ao Doppler (sinais inaudíveis). Frequentemente há cianose fixa e rigor muscular. Neste estágio, o dano aos nervos e músculos é permanente.
A tentativa de revascularizar um membro com isquemia irreversível desencadeia a síndrome de reperfusão grave. A liberação sistêmica de metabólitos intracelulares, como potássio (causando arritmias), mioglobina (causando necrose tubular aguda e insuficiência renal) e radicais livres, leva a uma alta taxa de morbimortalidade. Portanto, a amputação primária é a conduta que salva a vida do paciente.
A embolia geralmente tem início súbito, em pacientes com fonte emboligênica (como fibrilação atrial) e sem história prévia de claudicação, apresentando pulsos normais no membro contralateral. A trombose arterial costuma ocorrer sobre uma placa aterosclerótica prévia (doença arterial crônica agudizada), com início mais gradual e sinais de isquemia crônica no membro contralateral (ausência de pulsos, trofismo de pele).
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