Isquemia Arterial Aguda: Conduta Inicial e Heparinização

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Sebastião, um paciente de 68 anos com histórico de hipertensão arterial e tabagismo, é admitido na unidade de emergência com queixa de dor súbita e intensa em membro inferior esquerdo iniciada há cerca de 4 horas. Ele relata que o pé ficou subitamente "gelado e dormente". Ao exame físico, o paciente apresenta-se eupneico, com ritmo cardíaco irregular e frequência cardíaca de 102 bpm. O membro inferior esquerdo apresenta palidez cutânea e temperatura diminuída até o nível do terço distal da perna. Os pulsos femoral e poplíteo esquerdos são amplos e palpáveis, porém os pulsos tibial posterior e pedioso estão ausentes no mesmo membro. No membro inferior direito, todos os pulsos estão normais. O paciente preserva a motricidade dos dedos, mas refere parestesia discreta em hálux. A conduta inicial mais adequada para este paciente é:

Alternativas

1. A) Prescrição de antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico e agendamento de arteriografia ambulatorial.
2. B) Anticoagulação plena com heparina sódica intravenosa e avaliação para revascularização de urgência.
3. C) Realização de ultrassonografia Doppler arterial de urgência para confirmar a oclusão antes de iniciar a heparinização.
4. D) Início imediato de terapia fibrinolítica por via sistêmica e observação em unidade de terapia intensiva.

Pérola Clínica

Dor súbita + Palidez + Pulso ausente → Heparina IV imediata + Revascularização urgente.

Resumo-Chave

A isquemia aguda de origem provável embólica (ritmo irregular sugere FA) exige anticoagulação imediata para evitar a propagação do trombo e avaliação cirúrgica urgente para salvar o membro.

Contexto Educacional

A isquemia arterial aguda é uma emergência vascular definida pela diminuição súbita da perfusão do membro, ameaçando sua viabilidade. O quadro clínico clássico é composto pelos '6 Ps': Pain (dor), Pallor (palidez), Pulselessness (ausência de pulso), Paresthesia (parestesia), Paralysis (paralisia) e Poikilothermia (frieza). No caso apresentado, a presença de ritmo cardíaco irregular sugere fibrilação atrial, uma fonte comum de êmbolos que se alojam frequentemente em bifurcações arteriais. A preservação da motricidade e a parestesia discreta classificam o paciente como Rutherford IIa/IIb, indicando que o membro ainda é salvável se a intervenção for rápida. A heparinização não deve ser adiada por exames de imagem se o diagnóstico clínico for claro.

Perguntas Frequentes

Qual o primeiro passo no manejo da isquemia arterial aguda?

O primeiro passo, após o diagnóstico clínico, é a anticoagulação plena com heparina sódica intravenosa (bolus seguido de infusão contínua). Isso impede a propagação do trombo para o leito distal (o que comprometeria a microcirculação) e estabiliza o quadro enquanto se planeja a revascularização. A analgesia e a proteção térmica do membro também são fundamentais.

Como diferenciar embolia de trombose arterial na apresentação aguda?

A embolia geralmente apresenta início súbito (segundos a minutos), em pacientes com fonte emboligênica (como fibrilação atrial ou infarto prévio) e sem histórico de claudicação intermitente. Os pulsos no membro contralateral costumam ser normais. Já a trombose ocorre em pacientes com doença aterosclerótica prévia, início mais gradual e pulsos ausentes ou reduzidos em ambos os membros.

Quando a revascularização deve ser imediata?

A urgência é ditada pela Classificação de Rutherford. No estágio I (membro viável), há tempo para exames. No estágio IIa (ameaça marginal) e IIb (ameaça imediata, com perda de sensibilidade ou motricidade), a revascularização deve ser feita o mais rápido possível (urgência). No estágio III (isquemia irreversível com paralisia e rigor), a conduta costuma ser a amputação.

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