UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2015
Paciente com queixa de dor crônica nas pernas ao deambular 300 metros, refere há um dia piora importante da dor, palidez e esfriamento em perna esquerda não conseguindo dormir. Refere ser tabagista e hipertenso não controlado. Exame físico apresentando palidez importante com esfriamento da perna esquerda. Ausência de pulso poplíteo e tibiais bilateralmente. PA=150x90 mmHg; FC=100 bpm (rítmico), afebril, Índice tornozelo/braço MID=0,6 e MIE=0,40.Qual a principal hipótese diagnóstica?Cite duas medidas iniciais para tratamento desse paciente.
Piora aguda de claudicação crônica com sinais de isquemia grave → Isquemia Crítica de Membro ou Isquemia Aguda sobre DAOP.
A piora súbita de dor em membro inferior, associada a palidez, esfriamento e ausência de pulsos em paciente com claudicação crônica e fatores de risco vasculares (tabagismo, hipertensão), sugere isquemia aguda sobre doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). O ITB baixo confirma a DAOP.
A isquemia aguda de membro inferior é uma emergência vascular caracterizada por uma redução súbita e grave do fluxo sanguíneo para o membro, ameaçando sua viabilidade. Geralmente ocorre em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) preexistente, seja por embolia (mais comum em pacientes com fibrilação atrial) ou trombose in situ de uma artéria já estenosada. A rápida identificação é vital para prevenir perda do membro. O diagnóstico baseia-se na história clínica de dor súbita e nos achados do exame físico, como os '5 Ps': dor, palidez, ausência de pulso, parestesia e paralisia. A presença de claudicação prévia e fatores de risco como tabagismo e hipertensão reforça a hipótese de DAOP subjacente. O Índice Tornozelo-Braquial (ITB) é útil para confirmar DAOP crônica, mas na isquemia aguda, a ausência de pulsos distais é o achado mais crítico. O tratamento inicial visa estabilizar o paciente e preservar o membro. Inclui analgesia potente, heparinização sistêmica para evitar a propagação do trombo e, mais importante, a revascularização urgente. Esta pode ser cirúrgica (embolectomia, bypass) ou endovascular (trombólise, angioplastia), dependendo da etiologia, localização da oclusão e viabilidade do membro. O tempo é crucial para o prognóstico.
Os sinais clássicos são os '5 Ps': dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), parestesia e paralisia. A dor é súbita e intensa, e o membro pode estar frio e cianótico.
O ITB é uma ferramenta diagnóstica simples para DAOP. Um ITB < 0,9 indica doença arterial periférica, e valores muito baixos (<0,4) sugerem isquemia crítica. Na isquemia aguda, a ausência de pulsos é mais relevante.
As medidas iniciais incluem analgesia, heparinização sistêmica para prevenir a progressão da trombose, hidratação e, crucialmente, avaliação urgente para revascularização (cirúrgica ou endovascular) para salvar o membro.
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