UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2022
Homem, 65 anos de idade, previamente assintomático, é admitido no PS referindo dor súbita na perna direita associada a perda de força e esfriamento há 8 dias. Refere ter procurado serviço médico que receitou analgésico e o liberou para casa no início do quadro. Exame físico: ausência de pulso distal à artéria poplítea no membro inferior direito; demais pulsos normais; rigidez articular importante com cianose fixa do pé, esfriamento e livedo reticular até o joelho direito. Exames subsidiários: ECG com fibrilação atrial; CK = 20000 U/L; C = 4,1 mg/mL. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada?
Isquemia aguda de membro > 6h + sinais de irreversibilidade (rigidez, cianose fixa, CK alta) → amputação primária.
A isquemia aguda de membro com mais de 8 dias de evolução e sinais claros de irreversibilidade (rigidez articular, cianose fixa, elevação maciça de CK indicando rabdomiólise extensa) configura um quadro de inviabilidade tecidual. Nesses casos, a revascularização não é mais benéfica e pode ser prejudicial (síndrome de reperfusão), sendo a amputação primária a conduta mais adequada para salvar a vida do paciente.
A isquemia aguda de membro é uma emergência vascular que exige reconhecimento e tratamento rápidos para preservar a viabilidade do membro. Ela é caracterizada pela dor súbita, palidez, parestesia, paralisia, poiquilotermia e ausência de pulso (os "6 Ps"). A etiologia mais comum é a embolia arterial, frequentemente de origem cardíaca (como na fibrilação atrial), ou a trombose arterial aguda sobre uma placa aterosclerótica pré-existente. A classificação de Rutherford é utilizada para determinar a gravidade da isquemia e guiar a conduta. O caso apresentado, com 8 dias de evolução e sinais como rigidez articular, cianose fixa do pé, esfriamento e livedo reticular até o joelho, além de uma CK extremamente elevada (20000 U/L), indica uma isquemia grave e irreversível (Rutherford III). A fibrilação atrial no ECG corrobora a etiologia embólica. Nesse estágio, a tentativa de revascularização não é apenas ineficaz, mas perigosa, devido ao risco de síndrome de reperfusão. A liberação de produtos tóxicos de tecidos necróticos para a circulação sistêmica pode causar choque, insuficiência renal aguda e distúrbios eletrolíticos fatais. Portanto, a conduta mais adequada para salvar a vida do paciente é a amputação primária do membro acometido, visando remover a fonte de toxinas e prevenir complicações sistêmicas.
Sinais de isquemia irreversível incluem rigidez muscular, cianose fixa, ausência de sensibilidade e motricidade, e elevação acentuada de marcadores de lesão muscular como a CK.
A fibrilação atrial predispõe à formação de trombos no átrio esquerdo, que podem embolizar para a circulação sistêmica, causando oclusão arterial aguda em membros.
A revascularização de um membro com isquemia irreversível pode levar à síndrome de reperfusão, caracterizada por liberação de metabólitos tóxicos, hipercalemia, acidose e insuficiência renal aguda, com alto risco de morte.
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