UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Paciente de 30 anos, GIII-PII-A0, comparece à consulta pré-natal apresentando teste de Coombs indireto de 1:4; seu Rh é negativo e o do marido é positivo, sendo o mesmo pai das gestações prévias. Ela refere duas cesarianas anteriores sem intercorrências na gestação e com alta após 48 horas, acompanhada do recém-nascido, tendo realizado laqueadura tubária na segunda gravidez. A avaliação da caderneta de acompanhamento de puericultura dos filhos prévios revela primeiro filho com Rh negativo e o segundo com Rh positivo, não sendo realizada imunoprofilaxia na segunda gestação, em virtude da laqueadura tubária. O acompanhamento, nessa gravidez, deve ser realizado inicialmente com:
Coombs indireto reagente em gestante Rh- com parceiro Rh+ → monitorar titulação e dopplerfluxometria da artéria cerebral média.
A paciente é Rh negativo, o marido é Rh positivo e o segundo filho foi Rh positivo, sem imunoprofilaxia anti-D, resultando em isoimunização (Coombs indireto 1:4). O acompanhamento inicial deve ser com dosagem seriada do Coombs indireto para monitorar a titulação de anticorpos, que indica o risco de doença hemolítica fetal. Se a titulação aumentar, outras investigações como dopplerfluxometria da artéria cerebral média serão necessárias.
A isoimunização Rh é uma condição grave que ocorre quando uma gestante Rh negativo é exposta a eritrócitos Rh positivo, geralmente de um feto anterior, desenvolvendo anticorpos que podem atacar os glóbulos vermelhos de um feto Rh positivo subsequente. Isso leva à Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN), que pode variar de anemia leve a hidropsia fetal e óbito. A prevenção com imunoglobulina anti-D revolucionou o manejo dessa condição. A fisiopatologia envolve a passagem de antígenos Rh do feto para a circulação materna, desencadeando uma resposta imune. Em gestações subsequentes com fetos Rh positivo, os anticorpos maternos atravessam a placenta, causando hemólise fetal. O diagnóstico da isoimunização é feito pelo teste de Coombs indireto reagente na mãe. A titulação desses anticorpos é crucial para avaliar o risco de DHRN. O acompanhamento de gestantes isoimunizadas envolve a monitorização seriada da titulação do Coombs indireto. Se a titulação atingir níveis críticos, a dopplerfluxometria da artéria cerebral média (ACM) fetal torna-se o principal método não invasivo para detectar anemia fetal. Em casos de anemia grave, procedimentos invasivos como a cordocentese para avaliação direta do sangue fetal e transfusão intrauterina podem ser necessários. A imunoprofilaxia anti-D é a principal medida preventiva para gestantes Rh negativo não sensibilizadas.
O teste de Coombs indireto detecta anticorpos irregulares no soro materno que podem atravessar a placenta e causar hemólise nos eritrócitos fetais, levando à Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN). É crucial para gestantes Rh negativo com parceiro Rh positivo.
A imunoprofilaxia anti-D é indicada para gestantes Rh negativo não isoimunizadas em situações de risco de sensibilização, como aborto, gravidez ectópica, sangramento vaginal, amniocentese, cordocentese, trauma abdominal e, rotineiramente, entre 28-32 semanas de gestação e no pós-parto (se o recém-nascido for Rh positivo).
O seguimento fetal em casos de isoimunização Rh envolve a dosagem seriada do Coombs indireto materno. Se a titulação atingir níveis críticos (geralmente 1:16 ou 1:32), a dopplerfluxometria da artéria cerebral média fetal é o método de escolha para detectar anemia fetal, indicando a necessidade de cordocentese e transfusão intrauterina.
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