Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Uma gestante secundigesta com parto normal anterior realizou pré-natal, detectando, na rotina de exames iniciais, uma tipagem sanguínea B negativo, Du negativo. Seu obstetra verificou a tipagem sanguínea do pai, que é A positivo. Assim, solicitou Coombs indireto no sangue materno, que se demonstrou positivo para anti-D, motivo que lhe fez manter solicitação mensal desse exame. Na 28.ª semana de gravidez, o resultado do Coombs era de 1:32. Foi, então, avaliado, por meio de USG Doppler, o pico sistólico da artéria cerebral média e o resultado foi de 1,1 múltiplo de mediana. Nesse caso hipotético, a próxima etapa será
Isoimunização Rh com Coombs 1:32 e PSV ACM 1,1 MoM → acompanhar PSV ACM semanalmente para detectar anemia fetal.
Em gestantes isoimunizadas Rh com Coombs indireto positivo e títulos significativos (como 1:32), o monitoramento do pico sistólico da artéria cerebral média (PSV ACM) por Doppler é crucial para avaliar o risco de anemia fetal. Um PSV ACM de 1,1 MoM está na zona de vigilância, indicando a necessidade de acompanhamento semanal para detectar precocemente a progressão da anemia e a necessidade de intervenção.
A isoimunização Rh é uma condição grave que ocorre quando uma gestante Rh negativo é exposta a eritrócitos Rh positivo do feto, desenvolvendo anticorpos anti-D. Em gestações subsequentes com fetos Rh positivo, esses anticorpos maternos podem atravessar a placenta e destruir os glóbulos vermelhos fetais, levando à doença hemolítica do recém-nascido (DHRN), que pode variar de anemia leve a hidropsia fetal e morte. O manejo adequado é crucial para a saúde fetal. O diagnóstico da isoimunização é feito pela tipagem sanguínea materna (Rh negativo) e paterna (Rh positivo), seguida pela detecção de anticorpos anti-D no sangue materno através do Coombs indireto. Títulos de Coombs indireto >1:16 (ou 1:32, dependendo do laboratório) são considerados críticos e indicam a necessidade de monitoramento fetal. O pico sistólico da artéria cerebral média (PSV ACM) por Doppler é o método não invasivo de escolha para rastrear a anemia fetal, pois a velocidade do fluxo sanguíneo aumenta com a diminuição da viscosidade sanguínea na anemia. No caso apresentado, um PSV ACM de 1,1 MoM (múltiplo da mediana) indica que o feto não está gravemente anêmico, mas está em uma zona de risco que requer vigilância. Valores entre 1,0 e 1,49 MoM exigem monitoramento semanal do PSV ACM. Se o PSV ACM atingir 1,5 MoM ou mais, a cordocentese para avaliação direta da hemoglobina fetal e possível transfusão intrauterina seria a próxima etapa. A resolução da gestação é considerada em casos de anemia grave e maturidade pulmonar fetal, ou em idade gestacional avançada. A imunoglobulina anti-D não é administrada em gestantes já isoimunizadas, pois sua função é preventiva.
O PSV ACM é um marcador não invasivo e altamente sensível para detectar anemia fetal. Em casos de anemia, o fluxo sanguíneo cerebral aumenta para compensar a hipóxia, elevando a velocidade do pico sistólico.
A transfusão intrauterina é indicada quando o PSV ACM atinge ou excede 1,5 MoM, sugerindo anemia fetal moderada a grave, ou quando a cordocentese confirma anemia fetal significativa.
A imunoglobulina anti-D é administrada a gestantes Rh negativas não sensibilizadas para prevenir a isoimunização, destruindo os eritrócitos fetais Rh positivos que possam ter entrado na circulação materna, antes que o sistema imune materno produza anticorpos.
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