SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Homem de 43 anos apresenta quadro de adinamia e amarelidão de esclera e pele. Refere fezes claras e urina escura há aproximadamente 10 dias. Qual dos seguintes exames é o mais determinante na investigação da origem dessa icterícia?
Icterícia com fezes claras/urina escura → colestase. USG abdominal é o exame inicial mais determinante para avaliar dilatação de vias biliares.
A icterícia com fezes claras (acolia fecal) e urina escura (colúria) é um forte indicativo de icterícia colestática, que pode ser obstrutiva ou não. Nesses casos, a ultrassonografia abdominal é o exame de imagem inicial mais custo-efetivo e crucial para identificar dilatação das vias biliares e possíveis causas de obstrução, como cálculos ou massas.
A icterícia, caracterizada pela coloração amarelada da pele e escleras, é um sinal clínico comum que exige investigação cuidadosa. Quando acompanhada de fezes claras (acolia fecal) e urina escura (colúria), sugere fortemente uma icterícia colestática, que pode ser de origem obstrutiva (extra-hepática) ou não obstrutiva (intra-hepática). A importância clínica reside na necessidade de diferenciar rapidamente as causas, pois a icterícia obstrutiva pode requerer intervenção urgente, enquanto a não obstrutiva tem manejo distinto. A epidemiologia das causas varia, com colelitíase e neoplasias sendo as mais comuns em adultos. A fisiopatologia da icterícia colestática envolve a incapacidade do fígado de excretar a bilirrubina conjugada para o intestino, resultando em seu acúmulo no sangue e excreção pela urina. O diagnóstico começa com a anamnese detalhada e exame físico, seguido por exames laboratoriais (bilirrubinas, transaminases, fosfatase alcalina, gama-GT). O exame de imagem mais determinante na investigação inicial é a ultrassonografia abdominal. Este método é não invasivo, de baixo custo e altamente eficaz para identificar dilatação das vias biliares, sugerindo obstrução, e muitas vezes a própria causa, como cálculos biliares ou massas no pâncreas ou na cabeça do colédoco. A presença de dilatação biliar na USG direciona a investigação para causas obstrutivas. O tratamento da icterícia depende da sua etiologia. Para causas obstrutivas, pode envolver a remoção de cálculos (por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica - CPRE) ou cirurgia para ressecção de tumores ou desobstrução. Para causas não obstrutivas, o manejo é direcionado à doença hepática subjacente. O prognóstico varia amplamente conforme a causa e a precocidade do diagnóstico e tratamento. Pontos de atenção incluem a avaliação da gravidade da colestase, a exclusão de malignidade e a monitorização de complicações como colangite aguda. A escolha do exame de imagem deve seguir uma abordagem escalonada, começando com a USG para otimizar recursos e agilizar o diagnóstico.
Na icterícia colestática, os exames laboratoriais tipicamente mostram aumento predominante da bilirrubina direta (conjugada), elevação significativa das enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama-GT) e, em menor grau, elevação das transaminases (TGO e TGP).
A ultrassonografia abdominal é o exame inicial mais determinante porque é não invasiva, de fácil acesso e excelente para identificar dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, além de poder visualizar cálculos na vesícula biliar ou no colédoco distal, e massas pancreáticas ou periampulares, que são causas comuns de obstrução.
A colangiografia por ressonância magnética (CPRM) ou a tomografia computadorizada (TC) são indicadas quando a ultrassonografia não é conclusiva, quando há alta suspeita de obstrução biliar não identificada pela USG, ou para melhor detalhamento da anatomia biliar e da causa da obstrução, especialmente em casos de massas ou estenoses complexas.
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