UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2023
Mulher de 30 anos, nulípara, eutrófica, procura sua unidade básica de saúde (UBS) com queixa de atraso menstrual há quatro meses. Nega doenças crônicas, tabagismo, uso de álcool ou de outras drogas e medicações. Exame físico e ginecológico sem alterações. Sua médica inicia investigação de amenorreia secundária com teste de gravidez e dosagem de prolactina, além de prescrever didrogesterona 10mg a cada 24 horas por 10 dias. No retorno, 20 dias após esta primeira consulta, a mulher relata ainda não ter sangramento vaginal, com teste de gravidez negativo e nível de progesterona normal. O próximo passo para a investigação é:
Amenorreia secundária com teste de progesterona negativo → Próximo passo é teste estrogênio + progesterona para avaliar resposta endometrial.
Após um teste de progesterona negativo (sem sangramento), o próximo passo na investigação da amenorreia secundária é o teste combinado de estrogênio e progesterona. Este teste avalia a capacidade do endométrio de responder aos hormônios, descartando causas uterinas como a Síndrome de Asherman, antes de prosseguir para a dosagem de gonadotrofinas.
A amenorreia secundária, definida como a ausência de menstruação por 3 ciclos ou 6 meses em mulheres que já menstruaram, é uma queixa comum na prática ginecológica. Sua investigação segue um algoritmo bem estabelecido para identificar a causa subjacente, que pode variar de condições fisiológicas a patologias endócrinas ou anatômicas. É crucial para o residente dominar esse fluxograma para um diagnóstico e manejo adequados. A investigação inicia-se com a exclusão de gravidez e a dosagem de prolactina e TSH. Se esses estiverem normais, realiza-se o teste de progesterona (ex: didrogesterona por 10 dias). Se houver sangramento após a progesterona, indica que há estrogênio endógeno e o problema pode ser anovulação. Se não houver sangramento, como no caso da questão, o próximo passo é o teste combinado de estrogênio e progesterona para avaliar a capacidade de resposta endometrial e a integridade do trato de saída. Se houver sangramento após o teste combinado, a causa é provavelmente hipotalâmica-hipofisária ou ovariana, e a dosagem de FSH e LH se torna o próximo passo para diferenciar. Se não houver sangramento mesmo após o teste combinado, sugere uma causa uterina, como a Síndrome de Asherman (aderências intrauterinas), que requer histeroscopia para diagnóstico e tratamento. O manejo é direcionado à causa específica, visando restaurar a função menstrual e a fertilidade, se desejada.
O primeiro passo é descartar gravidez com teste de beta-hCG e dosar prolactina e TSH. Se negativos e sem outras causas óbvias, realiza-se o teste de progesterona.
O teste combinado avalia a integridade do endométrio e a capacidade de resposta aos hormônios. Se houver sangramento, o problema é hipotalâmico-hipofisário ou ovariano; se não, sugere causa uterina (ex: Síndrome de Asherman).
As causas incluem gravidez, disfunções hipotalâmicas (estresse, exercício), disfunções hipofisárias (hiperprolactinemia), disfunções ovarianas (SOP, falência ovariana precoce) e causas uterinas (Síndrome de Asherman).
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