HC ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará — Prova 2025
Criança de 6 anos de idade apresentando dor abdominal em cólica, acompanhada de náuseas e vômitos de conteúdo alimentar nas últimas 24h. Nega febre, tosse ou disúria. Refere um episódio evacuação mucossanguinolenta há cerca de 2h. Ao exame: paciente em regular estado geral, o abdome encontra-se distendido, doloroso à palpação superficial e profunda e há uma massa móvel palpável em fossa ilíaca direita. Hemograma com leucopenia discreta. Desidrogenase láctica (DHL) de 1015 U/L. A radiografia simples de abdome evidencia distensão difusa de delgado. O diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada são:
Tríade: dor abdominal + massa palpável + fezes em "geleia de morango" → Invaginação intestinal.
A presença de sinais de sofrimento de alça (distensão, instabilidade, DHL elevado) ou falha na redução clínica indica necessidade de laparotomia imediata.
A invaginação intestinal é a causa mais comum de obstrução intestinal em crianças de 6 meses a 3 anos. Ocorre quando um segmento do intestino (intussusceptum) desliza para dentro do segmento distal (intussuscipiens), levando a edema, obstrução venosa e, se não tratado, isquemia arterial e necrose. A maioria dos casos é idiopática, possivelmente relacionada à hiperplasia de placas de Peyer após infecções virais. O manejo depende da estabilidade do paciente. O caso clínico apresentado mostra uma criança com sinais de gravidade: distensão abdominal difusa, massa palpável e DHL muito elevado, sugerindo que o processo já evoluiu para sofrimento de alça. Nesses cenários, a laparotomia exploradora é a conduta mais segura para realizar a redução manual (manobra de Hutchinson) ou ressecção de segmentos não viáveis, prevenindo complicações fatais.
O diagnóstico de invaginação intestinal (ou intussuscepção) deve ser suspeitado em crianças, geralmente entre 3 meses e 3 anos, que apresentam dor abdominal paroxística súbita, vômitos e, classicamente, a eliminação de fezes com muco e sangue (aspecto de 'geleia de morango'). Ao exame físico, a palpação de uma massa em formato de 'salsicha', frequentemente no quadrante superior direito ou fossa ilíaca, é altamente sugestiva. Exames de imagem como ultrassonografia revelam o sinal do 'alvo' ou 'pseudorrim', confirmando a patologia.
Embora a redução hidrostática (com bário ou soro) ou pneumática seja o tratamento inicial de escolha para casos estáveis, a cirurgia (laparotomia) é indicada quando há sinais de peritonite, perfuração intestinal (pneumoperitônio), instabilidade hemodinâmica ou evidência clínica de necrose de alça (como distensão abdominal importante e elevação acentuada de marcadores de sofrimento tecidual, como o DHL). Além disso, a falha na tentativa de redução radiológica ou a recorrência múltipla também impõem a abordagem cirúrgica.
A Desidrogenase Láctica (DHL) é um marcador inespecífico de dano celular e renovação tecidual. No contexto de um abdome agudo obstrutivo como a invaginação intestinal, níveis significativamente elevados de DHL podem indicar sofrimento vascular e isquemia das alças intestinais envolvidas. Isso sinaliza que o segmento invaginado pode estar sofrendo necrose, o que torna a redução não cirúrgica perigosa pelo risco de perfuração e sepse, reforçando a indicação de intervenção cirúrgica direta para avaliação da viabilidade da alça.
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