Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Lactente, com 5 meses de idade, sexo masculino, apresenta vômitos há 24 horas, associado a 3 evacuações líquido-pastosas neste período, sendo a última com sangue. A mãe nega febre e diz que, no dia anterior, o mesmo estava muito irritado, com choro intermitente, recusando parcialmente a alimentação e hoje está muito "molinho". Alimenta-se com leite materno, mas a mãe introduziu há 1 semana algumas papas de frutas. Há 15 dias tomou todas as vacinas do calendário referentes aos 4 meses. Ao exame físico, apresenta-se hipoativo, pálido, taquicárdico, taquipneico, desidratado, com ausculta respiratória e cardíaca normais. O abdome encontra-se doloroso difusamente à palpação. Não há lesões de pele. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Lactente + dor abdominal paroxística + fezes em 'geleia de framboesa' = Invaginação Intestinal.
A invaginação intestinal é a causa mais comum de obstrução intestinal em lactentes de 3 meses a 3 anos, ocorrendo pelo telescopamento de um segmento intestinal proximal em um distal.
A invaginação intestinal idiopática ocorre predominantemente na região ileocecal. O quadro clínico é marcado por crises de choro súbito e inconsolável (dor em cólica), intercaladas com períodos de letargia ou apatia (estado hipo-responsivo), o que pode confundir o examinador inicial. A palpação de uma massa em formato de 'salsicha' no quadrante superior direito é um sinal físico importante. O diagnóstico precoce é crucial para evitar a isquemia intestinal, necrose e perfuração. Em provas de residência, a tríade clássica de dor abdominal, massa palpável e fezes em geleia de framboesa aparece em menos de 50% dos casos reais, mas é o 'clichê' diagnóstico esperado. O manejo conservador com enemas tem alta taxa de sucesso se realizado precocemente.
A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha, apresentando sensibilidade e especificidade próximas a 100% nas mãos de examinadores experientes. O achado clássico é o 'sinal do alvo' ou 'sinal do pseudorrim', que representa as camadas do intestino invaginado vistas em corte transversal. Além do diagnóstico, a ultrassonografia auxilia na exclusão de outras causas de abdome agudo e pode identificar pontos de liderança patológicos, como divertículo de Meckel ou pólipos.
O tratamento inicial para casos sem sinais de perfuração ou peritonite é a redução não cirúrgica, que pode ser hidrostática (com bário ou soro) ou pneumática (com ar), guiada por radioscopia ou ultrassonografia. O sucesso da redução é indicado pelo refluxo do ar ou contraste para o íleo terminal e desaparecimento da massa. Se houver sinais de instabilidade hemodinâmica, peritonite ou falha na redução não cirúrgica, a intervenção cirúrgica imediata está indicada.
Historicamente, a primeira vacina contra o rotavírus (Rotashield) foi retirada do mercado por associação com invaginação. As vacinas atuais apresentam um risco extremamente baixo, mas ainda assim monitorado. O caso clínico menciona vacinação recente, o que é um fator epidemiológico clássico em provas, embora a fisiopatologia mais comum seja a hiperplasia de placas de Peyer após infecções virais inespecíficas, servindo como ponto de partida para o telescopamento.
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