FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2026
Paciente masculino, 42 anos de idade, asmático grave, apresentou crise de asma refratária apesar de nebulização com ₿2-agonista de alta dose, corticosteroides intravenosos e oxigenoterapia. Referiu histórico de insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção 35%. Estava taquipneico, com uso intenso de musculatura acessória, saturação 88% em oxigênio suplementar e apresentava hipercapnia progressiva na gasometria arterial. Equipe de emergência decidiu realizar intubação orotraqueal de sequência rápida devido à falha da terapia medicamentosa e ao risco iminente de fadiga respiratória. Com base nesse caso clínico hipotético e considerando sedação e indução para intubação, assinale a opção que apresenta maior potência broncodilatadora e perfil mais seguro para esse paciente.
Ketamina = Indutor de escolha na asma grave por seu efeito broncodilatador direto e estabilidade hemodinâmica.
A ketamina promove liberação de catecolaminas e relaxamento da musculatura lisa brônquica, sendo o agente ideal para indução em pacientes com broncoespasmo grave.
A Intubação de Sequência Rápida (ISR) no paciente asmático é um procedimento de alto risco devido à hiperinsuflação dinâmica e ao risco de colapso circulatório após a pressão positiva. A escolha do agente indutor é crítica; a ketamina destaca-se como a droga de escolha por ser o único indutor com propriedades broncodilatadoras significativas, além de preservar o drive respiratório e a estabilidade hemodinâmica em doses habituais. Em pacientes com comorbidades cardíacas, como a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a ketamina oferece uma vantagem adicional ao evitar a depressão miocárdica profunda associada a agentes como o propofol ou altas doses de benzodiazepínicos. O manejo pós-intubação também é desafiador, exigindo estratégias de ventilação protetora com tempos expiratórios prolongados para evitar o auto-PEEP e o barotrauma.
A ketamina (ou cetamina) exerce seu efeito broncodilatador através de múltiplos mecanismos. Ela inibe a recaptação de catecolaminas endógenas, aumentando os níveis circulantes de adrenalina e noradrenalina, que atuam nos receptores beta-2 adrenérgicos promovendo relaxamento brônquico. Além disso, possui um efeito relaxante direto na musculatura lisa das vias aéreas e pode antagonizar receptores muscarínicos, reduzindo a constrição mediada pelo sistema parassimpático. Isso a torna superior a outros indutores como o etomidato ou midazolam em quadros de broncoespasmo severo.
Embora o propofol também possua propriedades broncodilatadoras, ele é um potente depressor cardiovascular. Em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (como o caso de 35%), o propofol pode causar hipotensão severa e colapso hemodinâmico durante a indução. A ketamina, por outro lado, tende a manter ou até elevar levemente a pressão arterial e a frequência cardíaca devido ao seu efeito simpaticomimético indireto, oferecendo um perfil de segurança hemodinâmica mais favorável para este perfil específico de paciente.
Sim, a succinilcolina é frequentemente utilizada na Intubação de Sequência Rápida (ISR) em pacientes asmáticos devido ao seu rápido início de ação e curta duração. Embora existam discussões teóricas sobre a liberação de histamina pela succinilcolina, na prática clínica esse efeito é irrelevante frente à necessidade de garantir uma via aérea segura rapidamente. O uso de bloqueadores neuromusculares é essencial para facilitar a laringoscopia e evitar o aumento da pressão intratorácica durante a tentativa de intubação, o que poderia piorar o aprisionamento aéreo.
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