Intubação em Sequência Atrasada (DSI) no Trauma Grave

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem de 42 anos vítima de queda de altura estimada de 9 metros. Na chegada à sala de trauma apresenta os seguintes dados fornecidos pelo suporte básico: • M (Mechanism): queda de altura de 9 metros sem equipamentos de proteção; • I (Injury): TCE grave, fraturas de úmero bilateral e fratura de fêmur esquerdo; • V (Vital sign): FC: 145 bpm, FR: 26, PA: 60x46 mmHg, SatO2: 96%, Escala de coma de Glasgow: 7; • T (Treatment): imobilização cervical, prancha rígida, imobilização de fraturas e oxigênio suplementar em cateter O2. Qual é o método recomendado e a sequência correspondente para garantir a via aérea definitiva?

Alternativas

1. A) Intubação sequência rápida (Rapid sequence intubation): ventilação com dispositivo bolsaválvula-máscara (Ambu), maca em posição neutra, midazolam, fentanil, succinilcolina.
2. B) Intubação sequência rápida (Rapid sequence intubation): ventilação com dispositivo bolsaválvula-máscara (Ambu), maca em proclive, propofol, fentanil, rocurônio.
3. C) Intubação sequência atrasada (Delayed sequence intubation): pré-oxigenação, oxigenação apneica, maca em proclive, quetamina e succinilcolina.
4. D) Intubação sequência atrasada (Delayed sequence intubation): pré-oxigenação, oxigenação apneica, maca em proclive, lidocaína, fentanil, propofol, succinilcolina.

Pérola Clínica

Instabilidade hemodinâmica + agitação → Sequência Atrasada (DSI) com Quetamina para garantir pré-oxigenação.

Resumo-Chave

A DSI utiliza sedação dissociativa (quetamina) para permitir a pré-oxigenação adequada em pacientes agitados ou hipoxêmicos que não toleram a máscara, antes do bloqueio neuromuscular.

Contexto Educacional

A abordagem da via aérea no trauma exige equilíbrio entre a necessidade de ventilação definitiva e a estabilidade hemodinâmica. Em pacientes com TCE grave (Glasgow < 8) e choque (hipotensão/taquicardia), a Sequência Rápida de Intubação (RSI) pode ser perigosa devido ao risco de colapso cardiovascular imediato. A Sequência Atrasada (DSI) surge como alternativa para garantir oxigenação adequada antes da paralisia. A quetamina destaca-se como indutor por seu perfil hemodinâmico favorável. O uso de oxigenação apneica e posicionamento adequado são pilares para evitar a hipóxia peri-procedimento, fator que agrava a lesão cerebral secundária no TCE.

Perguntas Frequentes

O que define a Sequência Atrasada de Intubação (DSI)?

A DSI é um procedimento de dois estágios onde se utiliza uma dose sub-apneica de um agente dissociativo (geralmente quetamina) para facilitar a pré-oxigenação em um paciente agitado que, de outra forma, não toleraria a interface de oxigênio. Após atingir a saturação alvo, administra-se o bloqueador neuromuscular para proceder com a laringoscopia.

Por que usar Quetamina no paciente chocado?

A quetamina é o agente de escolha no choque por manter o drive respiratório e possuir propriedades simpatomiméticas que ajudam a manter a pressão arterial, ao contrário do propofol ou midazolam, que causam depressão miocárdica e vasodilatação periférica acentuada.

Qual a importância da posição em proclive na intubação?

A posição em proclive (head-up) aumenta a capacidade residual funcional, melhora a mecânica respiratória e prolonga o tempo de apneia segura, além de reduzir o risco de aspiração passiva em pacientes com estômago cheio, comum no trauma.

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