Intubação Seletiva e Ultrassom Pulmonar: Diagnóstico por POCUS

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher de 65 anos está em internação hospitalar para tratamento de pneumonia. Evolui com necessidade de intubação orotraqueal. Após o procedimento, a paciente evolui com SatO2 de 75%, apesar estar em ventilação mecânica com FiO2 - 100%. US pulmonar point-of-care: presença de deslizamento pleural à direita e ausência de deslizamento pleural à esquerda, com visualização de pulso pulmonar à esquerda. Considerando o exposto, o diagnóstico e conduta são:

Alternativas

1. A) Atelectasia e realizar ajuste da ventilação mecânica.
2. B) Pneumotórax hipertensivo e realizar punção de alívio no 5° espaço intercostal.
3. C) Intubação seletiva à direita e tracionar o tubo orotraqueal.
4. D) Derrame pleural e realizar toracocentese de alívio.

Pérola Clínica

Ausência de deslizamento + Presença de pulso pulmonar = Pulmão não ventilado com pleuras coladas (Seletividade/Atelectasia).

Resumo-Chave

O pulso pulmonar no POCUS indica que a pleura visceral está em contato com a parietal, descartando pneumotórax e sugerindo que o pulmão não está expandindo por obstrução ou seletividade.

Contexto Educacional

A intubação seletiva é uma complicação comum do manejo da via aérea, ocorrendo mais frequentemente no brônquio fonte direito devido à sua anatomia mais verticalizada. O uso do ultrassom pulmonar à beira do leito (POCUS) revolucionou o diagnóstico diferencial de hipoxemia pós-procedimento. Enquanto o pneumotórax apresenta ausência de deslizamento E ausência de pulso pulmonar, a intubação seletiva ou atelectasias obstrutivas apresentam ausência de deslizamento mas mantêm o pulso pulmonar. Este detalhe técnico é crucial para evitar procedimentos invasivos desnecessários, como a toracocentese de alívio ou drenagem de tórax em pacientes que precisam apenas de ajuste do tubo.

Perguntas Frequentes

O que o pulso pulmonar indica no ultrassom?

O pulso pulmonar é a transmissão das pulsações cardíacas através do parênquima pulmonar até a linha pleural. Sua presença confirma que as pleuras visceral e parietal estão em contato (aderidas), o que exclui categoricamente o diagnóstico de pneumotórax naquele ponto, mesmo que não haja deslizamento pleural (lung sliding).

Por que ocorre a ausência de deslizamento na intubação seletiva?

O deslizamento pleural depende da ventilação dinâmica do pulmão. Na intubação seletiva, o pulmão contralateral não recebe volume de ar; portanto, não há expansão nem movimento das pleuras, resultando em ausência de 'lung sliding' no ultrassom, apesar das pleuras estarem encostadas.

Qual a conduta imediata na intubação seletiva à direita?

A conduta consiste em tracionar o tubo orotraqueal (TOT) cuidadosamente enquanto se ausculta o murmúrio vesicular bilateralmente ou se observa o retorno do deslizamento pleural à esquerda pelo ultrassom, garantindo que a extremidade distal do tubo esteja acima da carina.

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