INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Uma paciente com 26 anos, vítima de atropelamento em via pública, chega ao pronto-socorro com colar cervical, imobilizada em prancha longa. Foi entubada, no local do acidente, pelo médico socorrista, devido à alteração do nível de consciência (escala de coma de Glasgow: 6). Na sala de emergência, encontra-se com: pulso de 128 batimentos por minuto, pressão arterial de 90 × 60 mmHg, saturação de O2 de 89%, ventilada manualmente. A ausculta pulmonar está normal à direita, mas o murmúrio vesicular está muito diminuído em todo o hemitórax esquerdo. A paciente não apresenta desvio de traqueia nem estase jugular.Diante desse quadro, a primeira medida a ser tomada é
Paciente entubado com hipóxia e murmúrio vesicular unilateralmente diminuído → checar posicionamento do tubo orotraqueal (intubação seletiva).
Em um paciente entubado com hipóxia e murmúrio vesicular diminuído unilateralmente, a primeira e mais provável causa a ser investigada é a intubação seletiva do brônquio principal direito. O tubo orotraqueal pode ter avançado demais, ocluindo o brônquio esquerdo. A checagem e reposicionamento do tubo são medidas imediatas e salvadoras.
O manejo da via aérea é a prioridade "A" no atendimento ao paciente traumatizado, conforme o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support). Pacientes com alteração do nível de consciência (Glasgow < 8) ou insuficiência respiratória grave necessitam de intubação orotraqueal para proteção da via aérea e ventilação adequada. No entanto, a intubação, especialmente em ambiente pré-hospitalar ou de emergência, pode levar a complicações, sendo a intubação seletiva uma das mais frequentes. A intubação seletiva ocorre quando o tubo orotraqueal avança excessivamente, geralmente para o brônquio principal direito (que é mais reto e de menor angulação), ocluindo o brônquio esquerdo. Isso resulta em ventilação unilateral, levando a hipóxia e murmúrio vesicular diminuído no hemitórax não ventilado. A ausência de desvio de traqueia ou estase jugular neste caso afasta um pneumotórax hipertensivo como causa imediata, direcionando a atenção para o posicionamento do tubo. Diante de um paciente entubado com hipóxia e ausculta pulmonar assimétrica, a primeira medida é sempre checar e, se necessário, reposicionar o tubo orotraqueal. Isso envolve desinsuflar o cuff, tracionar o tubo alguns centímetros e reauscultar bilateralmente. Somente após descartar a intubação seletiva e outras causas de falha da via aérea, outras hipóteses como pneumotórax, hemotórax ou outras lesões pulmonares devem ser investigadas com radiografia de tórax ou ultrassonografia.
A causa mais comum é a intubação seletiva do brônquio principal direito, onde o tubo orotraqueal avança demais, ocluindo o brônquio esquerdo e ventilando apenas o pulmão direito.
A checagem envolve a ausculta pulmonar bilateral (ápices e bases), epigástrica (para excluir intubação esofágica), visualização da expansão torácica, capnografia (padrão-ouro) e, se necessário, radiografia de tórax para confirmar o posicionamento.
Embora pneumotórax ou hemotórax sejam possibilidades em trauma, a intubação seletiva é mais comum e facilmente corrigível. Realizar procedimentos invasivos sem antes descartar a causa mais simples e provável pode atrasar o tratamento correto e expor o paciente a riscos desnecessários.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo