HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2023
Lactente de 10 meses de idade, com quadro de bronquiolite há 4 dias, apresentou piora da febre e há 2 dias necessitou de intubação. Radiografia de tórax evidenciou opacidade em base de hemitórax esquerdo, realizado o diagnóstico de pneumonia e introduzido antibioticoterapia. Puncionado acesso venoso central em veia subclávia esquerda. Hoje pela manhã, apresentou piora do padrão respiratório, com queda da saturação do oxigênio ao oxímetro para 85% e capnografia normal. Encontra-se corada, hidratada, febril. Cânula orotraqueal 4,0 com cuff, fixada em 16 cm no lábio superior com vapor exalado evidente. BRNF sem sopros com FC: 138 bpm. Expansibilidade torácica reduzida em hemitórax esquerdo. Percussão torácica com som claro pulmonar à direita e maciço à esquerda. Murmúrio vesicular presente à direita com sibilos e expiração prolongada; murmúrio vesicular abolido à esquerda. Abdome globoso, flácido, sem visceromegalias. Perfusão periférica 1,5 segundos. Pulsos presentes normais. A causa de descompensação ventilatória mais provável para este caso, dentre as abaixo, é
Piora súbita em paciente intubado com MV abolido unilateralmente → Intubação seletiva ou pneumotórax.
Em um paciente intubado com piora súbita do padrão respiratório e achados de exame físico unilaterais (MV abolido, macicez), a intubação seletiva (geralmente no brônquio principal direito devido à sua angulação) é uma causa comum, levando à atelectasia do pulmão não ventilado.
A intubação seletiva é uma complicação comum da intubação orotraqueal, especialmente em pediatria, onde a traqueia é mais curta e a distância entre a carina e a ponta da cânula é menor. Ocorre quando a cânula avança demais e se aloja em um dos brônquios principais, geralmente o direito devido à sua angulação mais reta. Isso leva à ventilação de apenas um pulmão e à atelectasia do pulmão contralateral, resultando em hipoxemia e aumento do trabalho respiratório. O diagnóstico é baseado na piora súbita do paciente intubado, com achados de exame físico unilaterais: diminuição ou abolição do murmúrio vesicular em um hemitórax, expansibilidade torácica reduzida e macicez à percussão no lado não ventilado. A radiografia de tórax confirma o posicionamento da cânula e a presença de atelectasia. É crucial diferenciar de outras causas de descompensação, como pneumotórax (que cursa com hipertimpanismo) ou rolha na cânula (que afeta ambos os pulmões). O manejo da intubação seletiva envolve a retração cuidadosa da cânula orotraqueal em 1 a 2 cm, seguida de reavaliação da ausculta pulmonar bilateral e da saturação de oxigênio. A prevenção inclui a fixação adequada da cânula na profundidade correta (regra de 7 + idade em kg ou 12 + idade/2 para RN e lactentes, ou 3x o diâmetro interno da cânula) e a ausculta bilateral após a intubação.
Os sinais clínicos incluem piora súbita do padrão respiratório, queda da saturação de oxigênio, assimetria da expansibilidade torácica, murmúrio vesicular abolido ou muito diminuído em um hemitórax e macicez à percussão no lado afetado (devido à atelectasia).
A intubação seletiva causa macicez à percussão no lado não ventilado (atelectasia), enquanto o pneumotórax geralmente causa hipertimpanismo à percussão no lado afetado. Ambos podem ter MV abolido unilateralmente.
A conduta inicial é tracionar a cânula orotraqueal em 1-2 cm, reavaliar a ausculta pulmonar bilateralmente e a saturação de oxigênio. A confirmação pode ser feita por radiografia de tórax ou capnografia.
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