HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Um paciente de 72 anos de idade, diabético, foi admitido no departamento de emergência sonolento, hipoativo, taquipneico e febril. Familiares informaram tosse produtiva e hiporexia há quatro dias. Os sinais vitais aferidos no atendimento inicial mostraram pressão arterial de 70/40 mmHg, frequência cardíaca de 126 batimentos por minuto, frequência respiratória de 28 incursões por minuto, saturação periférica de oxigênio de 81% em ar ambiente, temperatura axilar de 39,1 ºC e glicemia de 168 mg/dL. Ao exame físico, o paciente pontuava 6 na escala de coma de Glasgow, suas pupilas estavam isocóricas e fotorreagentes e a ausculta pulmonar era rude, com crepitações predominantes em base pulmonar direita. O hemograma evidenciou leucocitose (21.000 leucócitos), com 14% de bastões. Com base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. As drogas de escolha para intubação orotraqueal no paciente em choque séptico são midazolam e fentanil.
IOT em choque séptico → Evitar Midazolam/Fentanil devido à hipotensão. Preferir Etomidato ou Cetamina.
Em pacientes com choque séptico, a intubação orotraqueal requer escolha cuidadosa dos fármacos indutores. Midazolam e fentanil podem causar hipotensão significativa, piorando o quadro. Etomidato ou cetamina são preferíveis por terem menor impacto hemodinâmico, sendo mais seguros nesse cenário crítico.
O manejo da via aérea em pacientes com choque séptico é um procedimento de alto risco que exige conhecimento aprofundado e tomada de decisão rápida. O choque séptico é uma condição de disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, resultando em hipotensão persistente que requer vasopressores. A intubação orotraqueal (IOT) é frequentemente necessária para proteger a via aérea, otimizar a oxigenação e ventilação, mas pode precipitar uma piora hemodinâmica se não for realizada com cautela. A fisiopatologia do choque séptico envolve vasodilatação, disfunção miocárdica e hipovolemia relativa, tornando esses pacientes extremamente sensíveis aos efeitos depressores cardiovasculares dos fármacos sedativos. A escolha inadequada de agentes para a sequência rápida de intubação (SRI) pode levar a hipotensão grave, bradicardia e até parada cardíaca. É crucial que o residente compreenda as propriedades farmacológicas dos indutores e relaxantes musculares para minimizar os riscos. As drogas de escolha para indução em pacientes com choque séptico são aquelas que oferecem maior estabilidade hemodinâmica. O etomidato é preferido por seu efeito mínimo na pressão arterial e frequência cardíaca. A cetamina é outra excelente opção, pois tem propriedades simpatomiméticas que podem manter ou até elevar a pressão arterial. Em contraste, midazolam e fentanil, embora comumente usados em outras situações, devem ser evitados ou administrados em doses muito reduzidas devido ao risco de hipotensão. O residente deve estar preparado para otimizar o paciente antes da IOT, com fluidos e vasopressores, e monitorar de perto os sinais vitais durante todo o procedimento.
Os principais riscos incluem hipotensão grave, arritmias, hipoxemia e parada cardiorrespiratória. Pacientes em choque já estão hemodinamicamente instáveis, e a indução da anestesia pode deprimir ainda mais o sistema cardiovascular, exigindo uma abordagem cuidadosa.
Midazolam e fentanil são depressores cardiovasculares e podem causar hipotensão significativa, especialmente em pacientes já hipovolêmicos ou vasodilatados pelo choque. Isso pode agravar o choque e levar a um colapso hemodinâmico, tornando-os escolhas subótimas para indução nesse cenário.
Etomidato é frequentemente a droga de escolha devido ao seu perfil hemodinâmico estável, causando mínima depressão cardiovascular. A cetamina é outra opção, pois pode manter ou até aumentar a pressão arterial e a frequência cardíaca, sendo útil em pacientes hipotensos. Ambas permitem uma indução rápida e segura.
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