PSU-GO - Processo Seletivo Unificado de Goiás — Prova 2023
Homem, 25 anos de idade, 65 kg, índice de massa corporal (IMC) 23 kg/m², estado físico ASA II, hipertenso, em uso de losartana. Será submetido a uma correção de fratura de rádio direito sobre bloqueio axilar guiado por ultrassonografia. Nega alergia, história de apendicectomia prévia com raquianestesia e varizes com anestesia peridural. Chegou à sala operatória em jejum de 8 horas e foi sedado com e 2 mg de midazolam e monitorado com eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso. O anestesista responsável realizou bloqueio axilar com auxílio de ultrassonografia com 25 mL de ropivacaína a 1%. O bloqueio foi de difícil execução, e o anestesista relata não ter visto a imagem da ponta da agulha nem a dispersão do anestésico local ao ultrassom. Segundos após o paciente apresentou confusão mental e bradicardia seguida de assistolia. De acordo com o relato, a hipótese de diagnóstico é:
Bloqueio regional + confusão mental + bradicardia/assistolia pós-injeção = Intoxicação Sistêmica por Anestésico Local (LAST).
A injeção intravascular inadvertida de anestésico local, especialmente em bloqueios de difícil visualização, pode levar rapidamente a toxicidade sistêmica, manifestando-se com sintomas neurológicos (confusão, convulsões) e cardiovasculares (bradicardia, assistolia, arritmias). A ropivacaína é cardiotóxica.
A Intoxicação Sistêmica por Anestésico Local (LAST) é uma complicação grave e potencialmente fatal da anestesia regional, resultante da absorção sistêmica excessiva de anestésicos locais. Embora rara, sua ocorrência exige reconhecimento e tratamento imediatos para evitar desfechos catastróficos. É crucial para residentes de anestesiologia e cirurgia estarem familiarizados com seus sinais, sintomas e manejo. A fisiopatologia da LAST envolve a ação dos anestésicos locais nos canais de sódio em diversos tecidos, incluindo o sistema nervoso central e o miocárdio. A toxicidade neurológica manifesta-se com excitação (convulsões) seguida de depressão (coma), enquanto a toxicidade cardiovascular pode levar a arritmias, bradicardia, hipotensão e assistolia, como visto no caso. Fatores de risco incluem doses elevadas, injeção intravascular inadvertida e pacientes com comorbidades cardíacas. O tratamento da LAST é emergencial e inclui a interrupção da injeção, suporte básico de vida (via aérea, ventilação, circulação), e a administração de emulsão lipídica intravenosa a 20%, que atua como um "sumidouro" para o anestésico local, sequestrando-o da circulação. A prevenção é fundamental e envolve o uso de ultrassonografia para guiar a agulha, aspiração frequente, injeção fracionada e uso da menor dose eficaz do anestésico.
Os primeiros sinais de LAST podem incluir sintomas neurológicos como tontura, zumbido, dormência perioral, disartria, confusão mental e, em casos mais graves, convulsões. Sintomas cardiovasculares podem surgir rapidamente.
A conduta inicial envolve interromper a injeção, garantir via aérea e ventilação, iniciar suporte circulatório e administrar emulsão lipídica intravenosa a 20% como antídoto específico para sequestrar o anestésico.
A ultrassonografia permite a visualização direta da agulha e da dispersão do anestésico, minimizando o risco de injeção intravascular e ajudando a identificar a posição correta para o bloqueio, aumentando a segurança do procedimento.
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