Intoxicação por Organofosforados: Conduta na Bradicardia Pediátrica

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2025

Enunciado

Um paciente, 5 anos de idade, previamente hígido, ingeriu pesticida (forato) há duas horas. Foi levado para a emergência com salivação excessiva, rebaixamento do nível de consciência, sat 89% aa, FC 47 bpm. Após realizar ventilação com pressão positiva por 30 segundos com técnica adequada, a saturação aumentou para 95%, porém manteve frequência cardíaca de 45 bpm sem melhora do quadro neurológico. Com base nessa situação hipotética, a conduta nesse momento deve ser:

Alternativas

1. A) Iniciar RCP de alta qualidade e administrar atropina.
2. B) Intubação orotraqueal com sequência rápida com cetamina.
3. C) Iniciar RCP de alta qualidade com intubação orotraqueal.
4. D) Iniciar RCP de alta qualidade e administrar adrenalina. E) Intubação orotraqueal com sequência rápida com propofol.

Pérola Clínica

Bradicardia persistente na intoxicação por organofosforados → RCP + Atropinização imediata.

Resumo-Chave

Em pediatria, bradicardia com sinais de má perfusão após oxigenação adequada exige RCP. Na intoxicação colinérgica, a atropina é o antídoto específico para reverter efeitos muscarínicos.

Contexto Educacional

A intoxicação por organofosforados e carbamatos é uma emergência toxicológica clássica caracterizada pela inibição da enzima acetilcolinesterase, levando ao acúmulo de acetilcolina nas fendas sinápticas. Isso resulta em uma crise colinérgica com manifestações muscarínicas (miose, bradicardia, broncorreia, vômitos) e nicotínicas (fasciculações, fraqueza). No manejo pediátrico, a prioridade é a estabilização do ABC. Se a bradicardia persistir abaixo de 60 bpm com sinais de choque após oxigenação, a diretriz do PALS (Pediatric Advanced Life Support) preconiza o início da RCP. Especificamente nesta intoxicação, a atropina é a droga de escolha, pois trata a causa base da bradicardia e da insuficiência respiratória por hipersecreção.

Perguntas Frequentes

Quando iniciar RCP em uma criança com bradicardia?

A RCP deve ser iniciada em pediatria sempre que a frequência cardíaca estiver abaixo de 60 bpm com sinais de má perfusão sistêmica (como alteração do nível de consciência ou hipotensão), mesmo após ventilação e oxigenação adequadas. No caso de intoxicação por organofosforados, a bradicardia é um efeito muscarínico direto que compromete o débito cardíaco, exigindo intervenção imediata para manter a perfusão enquanto o antídoto age.

Qual o papel da atropina na intoxicação por organofosforados?

A atropina é um antagonista competitivo dos receptores muscarínicos da acetilcolina. Ela é fundamental para reverter a 'síndrome úmida' (sialorreia, broncorreia, bradicardia). Na emergência, a atropinização deve ser realizada até que as secreções brônquicas sequem e a frequência cardíaca normalize. Ela não reverte os efeitos nicotínicos (fraqueza muscular), para os quais seriam indicadas as oximas (pralidoxima).

Por que a ventilação isolada pode falhar nesse cenário?

Embora a hipóxia seja uma causa comum de bradicardia em crianças, na intoxicação por organofosforados (como o forato), a bradicardia é mediada quimicamente pela inibição da acetilcolinesterase. O excesso de acetilcolina estimula continuamente o nó sinoatrial e o vago. Portanto, mesmo com oxigenação adequada (SatO2 95%), o estímulo colinérgico mantém a bradicardia, necessitando de suporte circulatório (RCP) e bloqueio farmacológico (atropina).

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