FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2024
Pré-escolar, sexo masculino, 3 anos de idade, hígido, foi levado ao pronto-socorro após episódios de vómitos e prostração de início súbito, iniciados há 1 hora. Até então, criança estava assintomática. Nega febre, nega diarreia. Pais referem que estavam trabalhando de home-office e que criança estava brincando na frente de casa, sem supervisão, quando os sintomas se iniciaram. Ao exame clínico de entrada, apresenta-se descorado, desidratado de algum grau, hipoativo e hiporreativo. Parâmetros vitais com FC: 65 bpm, FR: 14 irpm, PA 78 x 46 mmHg, saturação: 95% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Pupilas mióticas com lacrimejamento intenso, sudorese e salivação intensas. Ausculta pulmonar com roncos de transmissão, sem desconforto. Sem lesões de pele. Sem outras alterações ao exame clínico. Assinale a medicação indicada no caso referido
Criança com início súbito de miose, bradicardia, salivação, sudorese, lacrimejamento → Intoxicação colinérgica, tratar com atropina.
O quadro clínico de início súbito com miose, bradicardia, lacrimejamento, sudorese e salivação intensas em uma criança é altamente sugestivo de síndrome colinérgica, comumente causada por intoxicação por organofosforados ou carbamatos. A atropina é o antídoto de escolha para reverter os efeitos muscarínicos dessa intoxicação.
A intoxicação por organofosforados e carbamatos é uma emergência médica grave, frequentemente associada à exposição a pesticidas. Em crianças, a curiosidade e a falta de supervisão podem levar a ingestões acidentais. É crucial para residentes reconhecerem rapidamente a síndrome colinérgica, que resulta da inibição da acetilcolinesterase, levando ao acúmulo de acetilcolina nas sinapses e junções neuromusculares. O quadro clínico é caracterizado por uma constelação de sinais e sintomas muscarínicos e nicotínicos. No caso descrito, a miose, bradicardia, lacrimejamento, sudorese e salivação intensas são manifestações muscarínicas clássicas da síndrome colinérgica. A prostração, vômitos e hipotensão também são comuns. A rápida progressão dos sintomas após a exposição é um forte indicativo. O tratamento é emergencial e visa à descontaminação, suporte vital e administração de antídotos. A atropina é o antídoto de primeira linha, atuando como antagonista competitivo nos receptores muscarínicos, revertendo a bradicardia, broncoespasmo e hipersecreções. A dose deve ser titulada até a atropinização. Em casos graves, pode ser necessária a pralidoxima para reativar a acetilcolinesterase. O reconhecimento precoce e a intervenção rápida são determinantes para o prognóstico.
A síndrome colinérgica, causada por organofosforados ou carbamatos, manifesta-se por sinais muscarínicos (miose, lacrimejamento, salivação, sudorese, bradicardia, broncorreia, broncoespasmo, vômitos, diarreia) e nicotínicos (fraqueza muscular, fasciculações, paralisia). O acrônimo SLUDGE (Salivation, Lacrimation, Urination, Defecation, GI upset, Emesis) ajuda a memorizar os sintomas muscarínicos.
A atropina é a medicação de escolha para reverter os efeitos muscarínicos da intoxicação por organofosforados, sendo administrada por via intravenosa até a atropinização (secura de mucosas, midríase, frequência cardíaca > 80-90 bpm). Pralidoxima pode ser usada para reativar a acetilcolinesterase, combatendo efeitos nicotínicos e muscarínicos.
A chave para o diagnóstico diferencial está na constelação de sintomas colinérgicos de início súbito, como miose, bradicardia, hipersalivação e sudorese, que são bastante específicos. Outras causas de prostração podem não apresentar essa combinação de sinais, exigindo uma anamnese detalhada sobre possível exposição a toxinas.
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