Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2024
Um paciente do sexo masculino, de 60 anos de idade, portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes do tipo 2, doença renal crônica, iniciou quadro de cefaleia de forte intensidade e fraqueza em dimídio esquerdo. Ao chegar à sala de emergência do hospital, apresentava PA 240 X 120, FC 98, FR 18, SatO2 97% e dextro 121, fraqueza em hemicorpo esquerdo, NIHSS 12 e a tomografia inicial revelou uma hemorragia em região nucleocapsular direita. Foi internado em UTI devido ao AVC hemorrágico e, ao longo de uma semana, evoluiu com melhora parcial do défict à direita, porém apresentava controle da pressão arterial difícil, sendo necessárias altas doses de Nitroprussiato ao longo dos dias. No oitavo dia de internação, evoluiu com crise convulsiva presenciada pela equipe médica, confusão mental, ansiedade, alucinações visuais e zumbido. Ao exame físico, a força mantinha-se estável e apresentava pupilas 'mióticas. Realizado exame de RM de crânio nesse contexto, que demonstrava estabilidade da lesão hemorrágica, sem expansão do sangramento, edema ou outras alterações que justificassem o quadro atual. Diante desse quadro, assinale a alternativa que apresenta a principal hipótese diagnóstica e tratamento.
Nitroprussiato prolongado → Intoxicação por cianeto/tiocianato: convulsões, confusão, zumbido, miose. Tratar com hidroxicobalamina/tiossulfato.
O nitroprussiato de sódio, um potente vasodilatador, é metabolizado liberando cianeto. Em uso prolongado ou em pacientes com insuficiência renal, o acúmulo de cianeto ou seu metabólito tiocianato pode levar à toxicidade neurológica e cardiovascular, manifestando-se com sintomas como convulsões, confusão mental e alterações visuais.
O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador potente, frequentemente utilizado em emergências hipertensivas, como no AVC hemorrágico, devido ao seu rápido início e curta duração de ação. Sua importância clínica reside na capacidade de reduzir rapidamente a pressão arterial, mas sua utilização exige monitoramento rigoroso devido ao risco de toxicidade. A fisiopatologia da toxicidade está ligada à liberação de cianeto durante seu metabolismo. O cianeto inibe a citocromo oxidase, comprometendo a respiração celular e levando à hipóxia tecidual. O tiocianato, um metabólito do cianeto, é excretado pelos rins e pode se acumular em pacientes com doença renal crônica, contribuindo para a toxicidade. Os sintomas neurológicos são proeminentes devido à alta demanda metabólica do cérebro. O tratamento da intoxicação por nitroprussiato é uma emergência médica. A suspensão da droga é o primeiro passo, seguida pela administração de antídotos. A hidroxicobalamina se liga ao cianeto formando cianocobalamina (vitamina B12), que é atóxica e excretada. O tiossulfato de sódio atua como doador de enxofre para a rodanase, uma enzima que converte cianeto em tiocianato, menos tóxico e mais facilmente excretável. O reconhecimento precoce dos sintomas é crucial para evitar sequelas graves.
A intoxicação por nitroprussiato, devido ao acúmulo de cianeto ou tiocianato, pode causar confusão mental, ansiedade, alucinações visuais, zumbido, convulsões e pupilas mióticas.
O tratamento envolve a suspensão imediata do nitroprussiato e a administração de antídotos como hidroxicobalamina e tiossulfato de sódio, que ajudam a detoxificar o cianeto.
É mais comum em pacientes que recebem altas doses ou uso prolongado de nitroprussiato, especialmente aqueles com insuficiência renal, que têm dificuldade em eliminar o tiocianato.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo