USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Os próximos dois itens se referem aos 3 casos clínicos abaixo: Após incêndio em um prédio, 3 pacientes resgatados no local dão entrada no pronto socorro do HC.Paciente A: Homem de 43 anos de idade, previamente hígido queixando-se de dispneia intensa. Afirma não estar queimado, pois entrou no prédio apenas para tentar salvar sua filha, que não foi encontrada. Permaneceu no prédio em chamas em torno de 45 minutos. Ao exame: REG, dispneico. FC 112, PA 110x78mmHg, FR 26ipm, SatO₂ 99%, restante do exame clínico sem alterações.Paciente B: Mulher de 36 anos de idade, previamente hígida, afirma que estava no banheiro quando o incêndio começou, teve que ser resgatada pela janela após 30 minutos do incêndio. No momento afirma apenas dispneia. Ao exame físico: REG, restante do exame clínico sem alterações.A) Qual exame pode ser utilizado para diagnóstico diferencial entre as síndromes toxicológicas apresentados pelo paciente A e B?B) Considerando que o paciente A veio com níveis elevados do exame solicitado (no item A) e o paciente B veio com níveis normais, qual deve ser a conduta apropriada para cada um dos pacientes?
Incêndio + SatO2 normal + Dispneia → Carboxihemoglobina (CO) e Lactato (Cianeto).
Em vítimas de incêndio, a oximetria de pulso é enganosa no CO; o diagnóstico exige carboxihemoglobina. O cianeto deve ser suspeitado em acidose lática grave.
Vítimas de incêndio em recintos fechados enfrentam riscos duplos de intoxicação sistêmica: monóxido de carbono (CO) e cianeto (CN). O CO causa hipóxia funcional e desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, impedindo a entrega de O2 aos tecidos. O CN causa hipóxia citotóxica ao paralisar a mitocôndria. O manejo inicial foca na estabilização da via aérea e oferta imediata de O2 em alta concentração. A diferenciação laboratorial via carboxihemoglobina e lactato é essencial para guiar o uso de antídotos específicos e suporte intensivo em ambiente de pronto-socorro.
A oximetria de pulso convencional utiliza comprimentos de onda que não conseguem diferenciar a oxi-hemoglobina da carboxi-hemoglobina (COHb). Como o CO tem afinidade 200-250 vezes maior pela hemoglobina, ele ocupa o sítio do oxigênio, mas o aparelho 'lê' a saturação como normal ou até 100%, mascarando a hipóxia tecidual grave. O diagnóstico correto exige gasometria com co-oximetria para medir a COHb diretamente.
O cianeto inibe a citocromo c oxidase na cadeia transportadora de elétrons, bloqueando a respiração aeróbica. Isso força as células a realizarem metabolismo anaeróbico, resultando em uma acidose lática profunda. Um lactato sérico > 10 mmol/L em vítimas de incêndio, sem outra causa óbvia de choque ou hipoperfusão, é um marcador altamente sensível e específico para intoxicação por cianeto.
Para o monóxido de carbono, o tratamento é oxigênio a 100% em máscara com reservatório (reduz a meia-vida da COHb de 5h para 90min) ou oxigenoterapia hiperbárica em casos graves (COHb > 25%, gestantes, alteração de consciência). Para o cianeto, o antídoto de escolha é a hidroxocobalamina, que se liga ao cianeto para formar cianocobalamina (vitamina B12), que é excretada de forma segura pelos rins.
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