UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Homem, 62a, queixa-se de fraqueza, úlceras em lábios e sangramento gengival há dois meses. Perdeu quinze quilos no período. Há duas semanas apresenta diarreia aquosa, várias evacuações por dia. Antecedentes pessoais: diabetes melito, hipertensão arterial, epilepsia e artrite reumatoide. Medicações em uso: gliclazida, metformina, fenitoína e metotrexato. Exame físico: desidratado, descorado, emagrecido. Lesões em lábios (IMAGEM Q60): Ausculta cardiopulmonar normal. Exames laboratoriais: Hemoglobina = 7,8g/dL, leucócitos = 2500/mm3, plaquetas = 78.000/mm3, albumina = 3,1g/dL, creatinina = 1,7 mg/dL. O diagnóstico e a conduta são:
Mucosite + Pancitopenia + Uso de MTX → Intoxicação por Metotrexato (Resgate: Ácido Folínico).
A toxicidade aguda pelo metotrexato manifesta-se com mucosite grave e supressão da medula óssea (pancitopenia), sendo o ácido folínico o antídoto específico para o resgate de folato.
O caso descreve um paciente idoso com múltiplas comorbidades e uso de metotrexato que apresenta um quadro clássico de toxicidade aguda. A presença de úlceras orais (mucosite), sangramento gengival e diarreia indica comprometimento epitelial grave. Os exames laboratoriais revelam pancitopenia e insuficiência renal aguda (creatinina 1,7 mg/dL), o que provavelmente precipitou o acúmulo da droga. O tratamento imediato envolve a suspensão do metotrexato e a administração de ácido folínico (leucovorin) para fornecer uma fonte de folato reduzido às células saudáveis. O suporte clínico com hidratação vigorosa e alcalinização urinária também pode ser necessário para facilitar a excreção do fármaco e proteger a função renal.
O metotrexato é um análogo do ácido fólico que inibe a enzima diidrofolato redutase. Isso impede a conversão de diidrofolato em tetraidrofolato, essencial para a síntese de purinas e DNA. Tecidos com alta taxa de renovação, como a mucosa gastrointestinal e a medula óssea, são os mais afetados, resultando em mucosite e pancitopenia.
O ácido fólico é usado profilaticamente para reduzir efeitos colaterais crônicos. Já o ácido folínico (leucovorin) é a forma reduzida do folato que não necessita da diidrofolato redutase para agir. Por isso, é usado como 'resgate' em casos de toxicidade aguda ou doses elevadas de MTX, contornando o bloqueio enzimático.
A insuficiência renal é o principal fator de risco, pois o metotrexato é excretado predominantemente pelos rins. Outros fatores incluem idade avançada, interações medicamentosas (como com AINEs ou penicilinas que competem pela secreção tubular), desidratação e erros de dosagem (tomar diariamente em vez de semanalmente).
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